這是系列總論。先建立大方向：CCD 2023 把「冠心症穩定期」從「偶爾回診、有症狀再檢查」的舊思維，轉成「像高血壓、糖尿病一樣的慢性病——要持續最佳化藥物、改善生活型態、定期評估風險」。本篇先用三大 highlight 抓重點，再用重大變更表把 2012→2023 的差異與「為什麼改」一次攤開，最後用原文 Figure 1–6 把流行病學、照護面向、團隊模式、社會健康因素走完。各主題（血脂、抗栓、藥物與血管重建）的深入放在後續分篇。
這是整份指引現代化次級預防的底層邏輯，務必先懂。「穩定」只是臨床穩定（不痛、沒急性事件），不代表動脈硬化在生物學上停下來——斑塊仍在持續進展、發炎、可能再破裂。一個已確診 CCD 的病人，即使症狀控制良好，10 年內再發 MACE 的風險仍遠高於一般人，這些「壓不下去的剩餘風險」可拆成三個來源：
- 殘餘膽固醇風險（residual cholesterol risk）：就算吃了 statin，LDL-C 與含 ApoB 脂蛋白仍在驅動斑塊 → 對策＝把 LDL 往更低推（high-intensity statin 為地基，不夠就疊加 ezetimibe／PCSK9／bempedoic acid），這是「越低越好」的依據（第 III 篇）。
- 殘餘血栓風險（residual thrombotic risk）：斑塊侵蝕／破裂後的血栓傾向 → 對策＝抗血小板，高缺血／低出血者可加低劑量 rivaroxaban 雙路徑抑制（COMPASS，第 IV 篇）。
- 殘餘發炎風險（residual inflammatory risk）：即使 LDL 達標，hsCRP 仍高者事件更多 → 對策＝抗發炎的 colchicine 0.5 mg（LoDoCo2／COLCOT，第 V 篇）。
本篇縮寫先講清楚：CCD（chronic coronary disease，慢性冠狀動脈疾病）、SIHD（stable ischemic heart disease，穩定缺血性心臟病；舊名）、CAD（coronary artery disease，冠狀動脈疾病）、ACS（acute coronary syndrome，急性冠心症）、INOCA（ischemia with non-obstructive coronary arteries，無阻塞性冠狀動脈的缺血）、ANOCA（angina with non-obstructive coronary arteries，無阻塞性冠狀動脈的心絞痛）、SDOH（social determinants of health，健康的社會決定因素）、GDMT（guideline-directed medical therapy，指引導向藥物治療）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor）、GLP-1 RA（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，類升糖素胜肽-1 受體促效劑）、PCSK9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 抑制劑）、HFrEF（heart failure with reduced ejection fraction，射出分率下降型心衰竭）。
🌟 三大 Highlight
Highlight 1：SIHD → CCD，把冠心症當「終身慢性病」並擴大範圍
CCD 是一個傘狀名詞，涵蓋：（1）穩定的阻塞性 CAD（含穩定心絞痛）；（2）曾發生 ACS 現已穩定者；（3）曾接受血管重建（PCI 或 CABG）者；（4）缺血性心肌病；（5）血管痙攣型或微血管型心絞痛、INOCA／ANOCA。改名的用意是強調——冠心症不會因為「現在不痛」就結束，它需要終身的次級預防與風險管理。把 INOCA 納入，也提醒臨床端「冠狀動脈攝影正常≠沒有心臟病」。
Highlight 2：把現代藥物搬進次級預防
2012 版時代還沒有的證據，現在進入指引：
- SGLT2i／GLP-1 RA：CCD 合併第二型糖尿病者用來降低 MACE（major adverse cardiovascular events，主要不良心血管事件）COR 1；CCD 合併 HF 者用 SGLT2i 不論有無糖尿病。
- 強效降脂疊加：high-intensity statin 為基礎，very high-risk 者 LDL-C 未達標可加 ezetimibe 或 PCSK9 單株抗體（COR 2a），並提及 bempedoic acid／inclisiran。
- colchicine 0.5 mg/day：對殘餘發炎風險者可考慮做次級預防 COR 2b（LoDoCo2）。
Highlight 3：兩個「做減法」的重要轉向
新版不只加藥，也明確「少做」兩件事：
- β-blocker 不再常規終身使用：若沒有近 1 年內的 MI、HFrEF（LVEF ≤40%）、或其他適應症（如心律不整、心絞痛控制），長期使用 β-blocker 並無降低事件的證據，不應反射性開立。
- 不常規定期做壓力檢查：症狀穩定、無變化的病人，不建議每 1–2 年例行性做運動／影像壓力檢查當追蹤；且穩定、LV 功能正常、無左主幹病變者，血管重建不為延命（ISCHEMIA 試驗），是為了症狀或特定高風險解剖。
📊 重大變更摘要表（2012/2014 → 2023，含「為什麼改」）
下表整理 13 項臨床上最該記住的變動。COR＝Class of Recommendation；LOE＝Level of Evidence。
| 主題 | 舊版立場（2012/2014） | 2023 新版立場 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 病名與範圍 | Stable Ischemic Heart Disease（SIHD） | 改稱 Chronic Coronary Disease（CCD），納入 INOCA／微血管型 | 強調終身慢性病管理，並涵蓋非阻塞性缺血族群。 |
| 糖尿病用藥 | 以血糖控制為主，無心血管專屬藥 | CCD＋T2DM → SGLT2i／GLP-1 RA 降 MACE COR 1 | 多項心血管結局試驗證實這兩類降低事件，超越單純控糖。 |
| β-blocker 長期使用 | 廣泛、近乎常規長期使用 | 無近期 MI／HFrEF／其他適應症 → 不常規長期使用 | 缺乏在無這些情況下長期獲益的證據，避免不必要用藥與副作用。 |
| 強效降脂疊加 | statin 為主，非 statin 角色有限 | very high-risk LDL-C 未達標 → 加 ezetimibe／PCSK9 COR 2a | IMPROVE-IT、FOURIER、ODYSSEY 證實再降 LDL-C 可再降事件。 |
| 抗發炎治療 | 無 | colchicine 0.5 mg/day 可考慮做次級預防 COR 2b | LoDoCo2／COLCOT 顯示降低殘餘發炎風險帶來的事件。 |
| 抗血小板療程 | PCI 後 DAPT 多為 12 個月 | 傾向較短 DAPT，之後 SAPT（可選 P2Y12 單藥）；aspirin 81 mg 終身 | 新一代支架與試驗顯示縮短 DAPT 可降出血而不增缺血。 |
| 長期抗凝合併 | 選項有限 | 竇性、低出血風險者可考慮 低劑量 rivaroxaban ＋ aspirin COR 2b | COMPASS 試驗顯示雙路徑抑制降低事件（代價是出血上升）。 |
| 常規追蹤檢查 | 常規定期壓力檢查 | 症狀穩定者不常規例行壓力檢查 | 無症狀變化下例行檢查無助益且增加成本與後續處置。 |
| 血管重建目的 | 常被期待能「延命」 | 穩定、LV 功能正常、無左主幹 → 不為延命，為症狀或特定解剖 | ISCHEMIA 顯示穩定族群早期侵入 vs 藥物治療存活無差異。 |
| 戒菸 | 建議戒菸 | 明確推 varenicline／bupropion／NRT；e-cig 不作為戒菸工具 | 藥物輔助戒菸實證最強；電子煙長期安全性未明。 |
| 疫苗 | 少著墨 | 年度流感疫苗 COR 1 | 降低心血管事件與住院，CCD 病人獲益明確。 |
| 整體照護模式 | 以醫師為中心 | team-based care、SDOH、shared decision-making 列入核心 | 慢性病成效取決於系統性照護、社會因素與病人參與。 |
| 心理健康／復健 | 有限 | 心臟復健 COR 1；建議篩檢憂鬱 | 心臟復健改善預後與生活品質；心理共病影響順從性與結局。 |
🧭 流行病學三圖（Figure 1–3）
先用三張圖建立 CCD 的「規模感」：它隨年齡急升、有地域與性別差異，是全球最大宗的心血管負擔之一。
來源：2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease (Circulation 2023;148(9):e9–e119, doi:10.1161/CIR.0000000000001168) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 1：美國冠心症盛行率隨年齡陡升——80 歲以上男性達 33.9%、女性 21.6%；40–59 歲男女相近（約 6–7%），到老年男性明顯高於女性。臨床意義：CCD 是高齡族群的「常態」，照護要把多重共病、衰弱、用藥交互作用一起考慮。
來源：2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease (Circulation 2023;148(9):e9–e119, doi:10.1161/CIR.0000000000001168) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 2：美國各州「曾被告知有心絞痛／冠心症」的年齡校正盛行率分布，南方各州偏高。這張圖呼應後面 Figure 6 的主題——地域與社會經濟差異（SDOH）深刻影響冠心症負擔。
來源：2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease (Circulation 2023;148(9):e9–e119, doi:10.1161/CIR.0000000000001168) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 3：全球 CCD 盛行率分布，東歐、波斯灣、中亞偏高。提醒這是全球性負擔，且不同地區的危險因子組成不同。
🧭 照護架構：四面向（Figure 4）、團隊（Figure 5）、SDOH（Figure 6）
2023 版把「怎麼看一個 CCD 病人」結構化。Figure 4 列出每次看診都該掃過的面向。
來源：2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease (Circulation 2023;148(9):e9–e119, doi:10.1161/CIR.0000000000001168) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 4：核心是 shared decision-making（共享決策），外圈把病人端（症狀評估與生活品質、病人偏好與對風險的態度、社會支持、社經與文化因素、居住環境、健康識能）與照護團隊端（營養、運動、臨床、SDOH、病人教育等專業）對接起來。重點：看 CCD 不只是調藥，而是同時處理症狀、風險、生活型態與社會因素。
來源：2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease (Circulation 2023;148(9):e9–e119, doi:10.1161/CIR.0000000000001168) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 5：以「病人（與照顧者）」為中心，環繞臨床醫師、藥師、營養師、護理／個管、心臟復健、行為健康、社工、物理／職能／語言治療等。這張圖把「team-based care」具象化——慢性病的成效靠團隊，不靠單打獨鬥。
來源：2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease (Circulation 2023;148(9):e9–e119, doi:10.1161/CIR.0000000000001168) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 6：把 SDOH 拆成可操作的面向：醫療體系（保險、就醫可近性）、教育／健康識能、經濟穩定（收入、食物不安全）、性別與性傾向考量、文化與語言、實體環境（居住、交通、綠地）、系統性種族主義、社會支持。每一格都附「臨床端可以做什麼」（如轉介社會資源、提供分級衛教、用通譯）。臨床意義：順從性差、控制不良常常不是病人不配合，而是社會因素卡住——要主動篩檢並轉介資源。
📋 重點建議一覽（COR / LOE）
把全篇最該背的「該做 / 該降級 / 該避免」濃縮成一張表。COR＝Class of Recommendation（建議等級）；LOE＝Level of Evidence（證據等級）。色塊只標 Class，Level 寫在後面。
| 面向 | 建議 | COR / LOE |
|---|---|---|
| 抗血小板 | 所有 CCD 病人 aspirin 75–162 mg/day（多採 81 mg）長期使用 | 1 A |
| 血脂 | 臨床 ASCVD 者用 high-intensity statin，目標 LDL-C 至少下降 ≥50% | 1 A |
| 血脂 | very high-risk 且 LDL-C ≥70 mg/dL（在最大耐受 statin 下）→ 加 ezetimibe | 2a B |
| 糖尿病 | CCD＋T2DM → SGLT2i 或 GLP-1 RA 降 MACE（不論 HbA1c） | 1 A |
| RAAS | 合併高血壓、糖尿病、LVEF ≤40% 或 CKD → ACEi/ARB | 1 A |
| β-blocker | LVEF ≤40%（HFrEF）→ 用具實證的 β-blocker | 1 A |
| β-blocker | 無近 1 年 MI、無 HFrEF、無其他適應症 → 不建議常規長期使用以降事件 | 3：No Benefit B |
| 復健 / 預防 | 心臟復健轉介；年度流感疫苗 | 1 （Rehab B-R／流感 B-R） |
| 抗發炎 | 殘餘發炎風險者可考慮 colchicine 0.5 mg/day | 2b B-R |
| 追蹤檢查 | 症狀穩定者不常規定期做運動／影像壓力檢查當例行追蹤 | 3：No Benefit B |
| 補充劑 | 魚油、維生素、β-胡蘿蔔素不用於降心血管事件 | 3：No Benefit B-R |
| 用藥安全 | 長期使用 NSAID（含 COX-2）以止痛 → 有害 | 3：Harm B |
表格整理自 2023 AHA/ACC CCD Guideline 各章 Recommendation 表（Top-Line Messages 與各 Section）。COR 色塊僅含 Class，Level 另列。
🧪 支撐「血管重建不為延命」的關鍵試驗：ISCHEMIA
本篇最具顛覆性的一句話——「穩定、LV 功能正常者，血管重建不是為了延命」——直接建立在 ISCHEMIA 試驗上。這是後續第 V 篇血管重建決策的基石，先在總論把它講清楚。
🧪 ISCHEMIA（2020, NEJM）— 中重度缺血的穩定冠心症，早期侵入 vs 初始保守
設計：國際多中心 RCT，37 國 320 中心，納入 5,179 名穩定 CAD、LVEF 多數正常、且影像／運動測試呈中至重度心肌缺血者；先做 CCTA 排除左主幹病變後，隨機分為「早期侵入（冠狀動脈攝影＋視情況 PCI/CABG）＋最佳藥物治療（OMT）」對「初始保守（先 OMT，惡化才介入）」。中位追蹤 3.2 年。
主要結果：主要複合終點（CV death、MI、因不穩定心絞痛／心衰竭住院、復甦後心臟驟停）5 年累積發生率 16.4%（侵入）vs 18.2%（保守），無統計差異；全因死亡 HR 1.05（95% CI 0.83–1.32），兩組相同。值得注意的是缺血型 MI 的「時序交叉」：侵入組早期 術中 MI 增加（HR 2.98），但後期自發性 MI 減少（HR 0.67, 0.53–0.83）。
臨床意義：對穩定、LV 功能正常、無左主幹病變者，早期血管重建並不能比 OMT 延命或減少硬終點，介入的價值在於緩解心絞痛、改善生活品質。這正是 CCD 2023「血管重建為症狀、不為延命」的證據來源。限制：不納入左主幹、LVEF <35%、近期 ACS、嚴重心絞痛者——這些族群仍可能從血管重建獲益，不可一概套用。
📚 系列內容導覽（共 5 篇）
- (I) 總論（本篇）：CCD 定義、照護架構、SDOH、重大變更（Figure 1–6）。
- (II) 生活型態與危險因子：營養（Figure 7）、運動、體重、戒菸、血壓、糖尿病用藥（SGLT2i／GLP-1 RA）。
- (III) 血脂管理：high-intensity statin、ezetimibe、PCSK9、bempedoic acid 的疊加邏輯（Figure 8 深入）。
- (IV) 抗栓治療：aspirin 單藥、DAPT／SAPT 療程、合併口服抗凝（Figure 9 深入）。
- (V) 其他藥物、心絞痛與血管重建：β-blocker 降級、RAASi、colchicine、抗心絞痛藥、revascularization（ISCHEMIA）、特殊族群（Figure 10）。
- SIHD → CCD：定位成終身慢性病，並納入 INOCA／微血管型。
- 次級預防現代化：糖尿病用 SGLT2i／GLP-1 RA（1）、very high-risk 加 ezetimibe／PCSK9（2a）、發炎風險考慮 colchicine（2b）。
- 兩個減法：β-blocker 不再常規終身使用；穩定者不常規壓力檢查、血管重建不為延命。
- 照護核心：team-based care ＋ SDOH ＋ shared decision-making；心臟復健（1）、流感疫苗（1）。
📖 References
- Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation. 2023;148(9):e9–e119. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001168
- Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF/AHA/ACP/…/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. Circulation. 2012;126:e354–e471. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e318277d6a0
- Maron DJ, Hochman JS, et al. (ISCHEMIA) Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable CAD. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1915922
本文以教學為目的整理 2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
