這是系列總論。CKM 是一個對心臟科醫學生而言「既熟悉又陌生」的概念——熟悉，是因為你早就在照顧糖尿病、高血壓、心衰竭、腎病的病人；陌生，是因為過去這些病各自有各自的指引、各自的次專科。這份指引的革命性在於，它把這條「肥胖 → 代謝異常 → 腎病/亞臨床心血管病 → 臨床心血管病」的病理生理連續軸畫成一張分期圖，並告訴你每一階段該量什麼、算什麼風險、用什麼藥。先看三大 Highlight，再用一張「十大重點＋為什麼重要」表把全貌攤開，最後用原文 Figure 1（分期中央圖）與 Figure 2（KDIGO 腎病風險熱圖）把整套邏輯走一遍。
CKM 的病理核心是過量／功能異常的脂肪組織（尤其內臟脂肪）：它驅動發炎與胰島素阻抗，進而長出高血糖、高血壓、血脂異常與蛋白尿，最後走向腎衰竭與心血管事件。把這條連續軸切成 0→4 期，目的不是貼標籤，而是回答一個臨床上最實際的問題：「這個人現在介入，淨效益夠不夠大？」
- 越早期，絕對風險越低：介入重點是生活型態與減重，把人「往回拉」（promote regression，促進降期）。
- 越後期，絕對風險越高：強化藥物治療的淨臨床效益最大，因此值得更積極堆疊護心護腎藥物。
- 分期同時是一套共同語言，讓心臟科、腎臟科、內分泌科、家醫科不再各做各的（avoid siloed care），並強調用「一位協調者（point person）」串起跨領域團隊。
🌟 三大 Highlight
Highlight 1：一套貫穿全生命週期的 Stage 0–4 分期（含青少年）
CKM 分期不是只給成人——指引明確要求青少年（<18 歲）與成人都要做 CKM 分期（I B-NR）。分期的骨幹是：Stage 0（無危險因子）→ Stage 1（過量/功能異常脂肪）→ Stage 2（代謝危險因子、CKD 或兩者）→ Stage 3（亞臨床 CVD，或「風險等同」的極高風險 CKD／高預測風險）→ Stage 4（臨床 CVD 合併 CKM 危險因子）。Stage 4 再細分 4a（無腎衰竭）與 4b（腎衰竭，eGFR <15 或需長期腎臟替代治療）。這套分期源自 2023 年 AHA CKM Presidential Advisory，這份指引把它正式變成可操作的臨床工具。
Highlight 2：用 PREVENT 方程式量化風險，並直接餵進分期
所有 Stage 0–3、有 CVD 風險的人，都應該用 PREVENT（Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTS，AHA 2023 推出的風險方程式）估算 10 年與 30 年的 ASCVD、HF 與 total CVD 風險。兩個關鍵門檻要背起來：10 年預測 CVD 風險 ≥20% 本身就構成 Stage 3 的一個條件（risk equivalent，風險等同）；而 10 年預測 CVD 風險 ≥7.5% 則用來優先排序藥物治療。PREVENT 比舊的 PCE（Pooled Cohort Equations）強在：終點含 HF（不只 ASCVD）、納入 eGFR/UACR、且移除種族變項。
Highlight 3：治療思維從「控糖控壓」轉向「一藥多護心護腎」
這份指引把過去十年心腎代謝試驗的成果整合成一句操作原則：選藥要看共病組合，優先用能同時改善心血管與腎臟結局的藥。糖尿病用 SGLT2i（鈉-葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑）與 GLP-1（類昇糖素肽-1）類藥；CKD 用 RASi（腎素-血管收縮素系統抑制劑）＋ SGLT2i 打底，殘餘蛋白尿再加非類固醇 MRA（礦皮質素受體拮抗劑，如 finerenone）或 GLP-1；肥胖則把減重本身當成治療終點（生活型態 → 減重藥 → 代謝手術）。
📊 第一份 CKM 整合指引：十大重點與「為什麼重要」
因為這是第一份 CKM 整合指引，沒有「上一版」可對照；下表把官方 Top 10 Take-Home Messages 與「它相對於過去各自為政的做法，改變了什麼」並列，幫你抓住變革重點。
| # | 重點 | 相對過去的改變（為什麼重要） |
|---|---|---|
| 1 | CKM 分期：青少年與成人都做 0–4 期分期，以防止進展、依絕對風險量身治療、並促進「降期」。 | 過去沒有把心腎代謝串成單一連續軸的臨床工具；分期讓「早期減重可降期」「晚期值得強化用藥」變得可操作。 |
| 2 | PREVENT 量化風險：Stage 0–3 用 PREVENT 估 10/30 年 ASCVD、HF、total CVD；≥20% 入 Stage 3，≥7.5% 用於排序藥物。 | 把「風險」正式嵌進分期與用藥決策；終點含 HF、納入腎功能、去除種族變項，估得更準也更公平。 |
| 3 | 常規評估 CKM 危險因子：所有成人常規查代謝因子與腎功能；特定族群另查 pre-HF、MASLD、OSA。 | 把腎功能（eGFR＋UACR）與肝（MASLD）、睡眠（OSA）正式納入心血管照護的例行清單，而非次專科才想到。 |
| 4 | 評估並處理 SDOH：常規篩檢社會健康決定因素，發現不利因素要實際介入。 | 第一次把 SDOH（social determinants of health）寫成 CKM 整體照護的必要環節，而非「軟性建議」。 |
| 5 | 跨領域照護＋協調者：T2D/CKD/CVD 重疊者用跨領域團隊，並指定一位 point person 協調。 | 明確反對 siloed（各科各管一段）照護；強調有人負責把 GDMT 真正落地。 |
| 6 | 評估並治療過重/肥胖：BMI＋腰圍一起量；以生活型態為基礎，必要時加減重藥與代謝手術。 | 把減重從「順帶建議」提升為防止進展、促進降期的核心治療目標；取代 2013 肥胖指引。 |
| 7 | 糖尿病用護心藥：T2D 合併或高風險 CVD，除生活型態外用 SGLT2i、GLP-1 或兩者，依共病選藥。 | 把「降糖」目標轉為「降事件」；選藥邏輯由 CKD/ASCVD/HF/肥胖/MASLD 共病驅動。 |
| 8 | 查 CKD 並用護腎藥：eGFR＋UACR 並用；CKD＋T2D 或 CKD＋蛋白尿者，RASi＋SGLT2i 為一線；殘餘蛋白尿加 nsMRA 或 GLP-1。 | 把 UACR 抬到與 eGFR 同等地位；建立「打底＋加成」的護腎護心堆疊邏輯。 |
| 9 | ASCVD 病人也要顧 CKM 共病：在 ASCVD 管理中同時處理肥胖、T2D、CKD。 | 二級預防不再只盯著血脂與抗血小板，而是把代謝/腎臟一起管以再降事件。 |
| 10 | HF 病人也要顧 CKM 共病：HFrEF 用 RASi/ARNI＋SGLT2i 的四合一；HFmrEF/HFpEF 以 SGLT2i 為一線，肥胖者加 GLP-1，T2D+CKD 者考慮 nsMRA。 | 把 SGLT2i 與 GLP-1 正式寫進 HF 的 CKM 共病管理，跨越 HF 亞型。 |
整理自 原文 Top Take-Home Messages（1–10）。來源：2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline（doi:10.1161/CIR.0000000000001453）。
🧭 全指引核心架構：Figure 1 — CKM 症候群的四階段
這是整份指引的中央圖，務必看懂。它把 CKM 的病理生理進展與「絕對 CVD 風險沿軸遞增」畫在同一張圖上。
來源：2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline (Circulation 2026, doi:10.1161/CIR.0000000000001453) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（CKM 四階段）
這張圖在回答什麼問題：一個人現在落在 CKM 連續軸的哪一段？該以「預防/降期」還是「強化治療」為主？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把「分期」當成「只能往前走」：分期是雙向的——指引一再強調可透過顯著生活型態改變或大幅減重達成 regression（降期），這是介入的目標之一，不是只記錄惡化。
- Stage 1 誤收太多人：Stage 1 的定義是「只有過量/功能異常脂肪、還沒有其他代謝因子或 CKD」。一旦出現高血壓/T2D/CKD，就已經是 Stage 2，不要停在 Stage 1。
- 忽略「風險等同」也算 Stage 3：即使沒有 CAC 或 pre-HF，只要 PREVENT 10 年 CVD ≥20%、或極高風險 CKD，就已是 Stage 3——這群人常被低估。
- Stage 4 不分 a/b：4b（腎衰竭）在用藥（劑量、可用藥物）與預後上和 4a 差很多，務必註明。
🟥 Figure 2 — KDIGO 腎病風險熱圖：為什麼 CKM 一定要看腎
CKM 的「K」就是腎。指引用 KDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）的熱圖，把 CKD 風險用 eGFR（縱軸 G 分級）× 白蛋白尿 UACR（橫軸 A 分級）兩個維度交叉分成綠/黃/橙/紅四個風險等級，並直接對應到 CKM 分期。
來源：2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline (Circulation 2026, doi:10.1161/CIR.0000000000001453；KDIGO 經 CC BY-NC-ND 授權改編) — 個人教學使用。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（KDIGO 熱圖）
這張圖在回答什麼問題：一個 CKD 病人的風險到底多高？要不要轉腎臟科（Refer）、要不要啟動護腎治療（Treat）？同時，這個風險等級對應到哪一個 CKM 分期？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 只看 eGFR 不看 UACR：一個 eGFR 70（G2）但 UACR 400（A3）的人是「高風險」，會被「腎功能還好」的直覺漏掉。CKM 要求 Stage ≥2 一律 eGFR＋UACR 並驗。
- 把熱圖顏色誤當成 COR/LOE 顏色：原文特別註明這張圖的綠黃橙紅與 AHA/ACC 的建議分級顏色無關。
- 以為只有糖尿病腎病變適用：原文強調 RASi/SGLT2i 對非糖尿病病因 CKD 也有護腎護心效益，故 CKM 分期幾乎適用於所有 CKD 病人。
📋 三張核心定義表（Table 3 / 4 / 5 重建）
Table 3：CKM 症候群的定義
| 版本 | 定義 |
|---|---|
| 完整定義 | CKM 症候群是一種系統性疾病，由代謝危險因子、CKD 與心血管系統之間的病理生理交互作用所構成，導致多重器官功能失調與高比率的不良心血管結局。它同時涵蓋「因代謝因子/CKD 而有 CVD 風險者」與「已有 CKD 或 CVD、且與代謝因子相關或被其複雜化」者。其發生與惡化還會被生活與自我照護的不利條件（政策、經濟、環境）放大。 |
| 簡化定義 | CKM 症候群是一種因心臟病、腎臟病、糖尿病與肥胖之間互相連結而造成不良健康結局的疾病。 |
原文 Table 3｜CKM 定義。來源同上。
Table 4：成人 CKM 分期的診斷標準
| 分期 | 診斷標準與定義 |
|---|---|
| Stage 0 無 CKM 危險因子 | 正常 BMI 與腰圍、血糖正常、血壓正常、血脂正常，且無 CKD、無亞臨床或臨床 CVD。 |
| Stage 1 過量/功能異常脂肪 | 有過重/肥胖、腹部肥胖或功能異常脂肪，但尚無其他代謝危險因子或 CKD： • BMI ≥25 kg/m²（亞裔 ≥23），或腰圍 女 ≥88／男 ≥102 cm（亞裔 女 ≥80／男 ≥90 cm）；或 • 空腹血糖 100–125 mg/dL 或 HbA1c 5.7–6.4%（前期糖尿病）。 |
| Stage 2 代謝危險因子、CKD 或兩者 | 具下列任一： • 高血壓（SBP ≥130 或 DBP ≥80 mmHg，或服用降壓藥） • 高三酸甘油酯（≥150 mg/dL） • 代謝症候群（依 AHA/NHLBI 標準，5 項中 ≥3） • T2D（空腹血糖 ≥126 mg/dL 或 HbA1c ≥6.5%） • 和（或）中-高風險 CKD（依 KDIGO）。 |
| Stage 3 亞臨床 CVD | 在有 CKM 危險因子者身上出現亞臨床 CVD，或其風險等同： • 亞臨床冠狀動脈硬化（主要為 CAC Agatston ≥100；或冠狀動脈攝影/CTA 證實、或無症狀低 ankle-brachial index） • Pre-HF（NT-proBNP ≥125 pg/mL；hs-cTnT 女 ≥14／男 ≥22 ng/L；hs-cTnI 女 ≥10／男 ≥12 ng/L；或心臟超音波異常） 風險等同：極高風險 CKD（G4–G5 或 KDIGO 極高風險）；或 PREVENT 10 年 CVD ≥20%。 |
| Stage 4 臨床 CVD | 已有臨床 CVD（冠心症、HF、中風、PAD、AF）合併 CKM 危險因子。 4a：無腎衰竭｜4b：腎衰竭（eGFR <15 mL/min/1.73m² 或需長期腎臟替代治療）。 |
原文 Table 4｜成人 CKM 分期診斷標準（代謝症候群採 AHA/NHLBI 5 項標準；KDIGO 中-高/極高風險定義見原文註）。來源同上。
Table 5：青少年（<18 歲）的診斷標準
| 健康因子 | 青少年標準（與成人不同處） |
|---|---|
| 過重/肥胖 | 用 BMI 百分位（非固定值）：過重 ≥85th 至 <95th；肥胖 ≥95th；嚴重肥胖 ≥120% of 95th；Class 2 ≥120–<140% of 95th 或 BMI 35–<40；Class 3 ≥140% of 95th 或 BMI ≥40（取低者）。 |
| 血壓 | <13 歲用百分位：Stage 1 HTN ≥95th 至 <95th+12 mmHg 或 130/80–139/89（取低）；Stage 2 ≥95th+12 或 ≥140/90。13–17 歲直接用成人門檻（Stage 1：130/80–139/89；Stage 2：≥140/90）。 |
| 血脂異常 | 空腹：總膽固醇 ≥200、HDL-C <40、LDL-C ≥130、non-HDL-C ≥145 mg/dL；三酸甘油酯 0–9 歲 ≥100、10–19 歲 ≥130。非空腹可用 non-HDL-C ≥145、HDL-C <40。 |
| 血糖異常 | 與成人一致：前期糖尿病（FPG 100–125、HbA1c 5.7–6.4%、或 OGTT 2h 140–199）；糖尿病（FPG ≥126、HbA1c ≥6.5%、OGTT 2h ≥200，或有症狀且隨機血糖 ≥200）。 |
原文 Table 5｜青少年診斷標準。要點：體重用 BMI 百分位、<13 歲血壓用百分位，血脂血糖門檻與成人一致。來源同上。
📋 關鍵建議：CKM 分期的診斷做法（COR/LOE）
| 建議 | COR / LOE |
|---|---|
| 青少年（<18 歲）與成人（≥18 歲）都應進行 CKM 分期：評估代謝危險因子、腎功能（算 eGFR，Stage ≥2 加驗 UACR）與 CVD 狀態，以防止進展、促進降期、並依絕對 CVD 風險與預期淨效益個人化治療。 | I B-NR |
| 對 10 年 ASCVD 中度風險（PREVENT-ASCVD 5–<10%）或特定臨界風險（3–<5%）、且預防性治療決策仍不確定者，用 CAC 偵測亞臨床冠狀動脈硬化有助於決定最佳 CVD 預防。 | IIa B-NR |
| 對 10 年 HF 預測風險升高者（PREVENT-HF ≥5%），用心臟生物標記（BNP/NT-proBNP、hs-cTn）評估 pre-HF，有助於導引後續檢查與協調照護以做最佳 HF 預防。 | IIa B-NR |
整理自 原文 Section 3.1（Diagnostic Approach to CKM Staging）。COR=建議等級、LOE=證據等級；B-NR＝中等品質非隨機資料。
- ≥20%（10 年 total CVD）→ 直接構成 Stage 3（風險等同）。
- ≥7.5%（10 年 CVD）→ 用來優先排序藥物治療（後續分篇的用藥決策常以此為界）。
- 3–10%（PREVENT-ASCVD，決策不確定時）→ 可用 CAC 重新分層。
- PREVENT-HF ≥5% → 可考慮心臟生物標記找 pre-HF。
📚 本系列內容導覽
這份指引份量極大（20 張 Figure、21 張 Table），我們拆成六篇：
- (I) 總論（本篇）：定義、四階段分期、KDIGO、十大重點。
- (II) 風險評估與全人照護：PREVENT、縱向篩檢（Fig 3）、風險評估與精修（Fig 4）、SDOH、跨領域團隊（Fig 5）。
- (III) Stage 1–3 代謝管理：肥胖（Fig 6、7）與第二型糖尿病（Fig 8）、減重藥與代謝手術。
- (IV) 腎臟保護、Pre-HF 與 MASLD：CKD 護腎堆疊（Fig 9–11）、pre-HF（Fig 12）、脂肪肝。
- (V) Stage 4：ASCVD 共病管理（Fig 13–16，含 semaglutide 成本效益）。
- (VI) Stage 4：HF 共病管理（Fig 17–20，依 HF 亞型）。
- CKM＝心-腎-代謝的單一系統性疾病：第一份由 AHA/ACC/ADA/ASN 四學會整合的指引，退役 2013 肥胖指引。
- Stage 0→4 分期（Fig 1）：0 無因子、1 脂肪、2 代謝/CKD、3 亞臨床 CVD 或風險等同、4 臨床 CVD（4a 無腎衰竭／4b 腎衰竭）。分期可雙向，降期是治療目標。
- 腎一定要 eGFR＋UACR 並驗（Fig 2 KDIGO）：只看 eGFR 會漏掉高白蛋白尿的高風險病人。
- PREVENT 餵進分期：≥20% → Stage 3；≥7.5% → 優先用藥；3–10% 不確定可加 CAC；HF ≥5% 可查生物標記。
- 治療新思維：依共病組合，優先用 SGLT2i／GLP-1／RASi／nsMRA／減重等「一藥多護心護腎」的工具（細節見後續分篇）。
📖 References（本篇引用）
- Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL, et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. Circulation. 2026. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001453
- Ndumele CE, Neeland IJ, Tuttle KR, et al. Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association. Circulation. 2023;148:1636–1664. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001186
- Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Development and Validation of the American Heart Association’s PREVENT Equations. Circulation. 2024;149:430–449. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
本文以教學為目的整理 2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM Guideline，所有原文 Figure／Table 之版權屬 AHA/ACC（及 KDIGO）；商業使用請洽原學會取得授權。內容為心臟科教學整理，不取代臨床判斷與原文。
