🎯 Take-home message
- 用藥安全（drug stewardship）是 2024 版獨立成章的新重點：依 GFR 調量、避腎毒性藥、sick day rules（生病時暫停特定藥）、術前計畫性停藥、顯影劑風險評估。
- Sick day 的最大陷阱不是「該不該停」，而是「停了忘記重啟」——暫停 metformin/ACEi/ARB/SGLT2i 後一定要有明確的重啟計畫與紀錄。
- 轉診用「風險 + 情境」決定（Fig 48）：5 年 KRT 風險 >3–5%、eGFR <30、難治性高血鉀/酸中毒/貧血/refractory HTN 等。
- 照護模式是金字塔（Fig 50）：基層做心血管風險與篩檢 → 腎臟科多專科 → KRT/保守照護團隊，強度隨風險升高。
- 透析時機看症狀/徵象/檢驗的綜合判斷（常落在 GFR 5–10），不是單一數字；2 年 KRT 風險 >40% 或 eGFR <15–20 開始準備通路/移植。
💊 Drug stewardship（一）：依 GFR 調量、避腎毒性
- 易感性（PP 4.1.1）：CKD 病人對腎毒性藥更敏感，開藥前權衡利弊。
- 監測（PP 4.1.2）：使用窄治療指數、潛在腎毒性藥時，監測 eGFR、電解質、藥物濃度（門診與住院皆然）。
- OTC 與草藥（PP 4.1.3）：檢視並限制可能有害的成藥與草藥/補充品。
- 調量（PP 4.2.1–4.2.3）：腎臟清除的藥要依 GFR 調量；多數情境 eGFRcr 足夠；窄治療指數或 eGFRcr 不可靠時，用 eGFRcr-cys 或 mGFR。
- 極端體重（PP 4.2.4）：用未經體表面積標準化（non-indexed，ml/min）的 eGFR 來調量，尤其窄治療指數藥。
易踩雷：(1) 用「ml/min/1.73m²」的 eGFR 直接套到極端體重者的劑量——標準化單位是給「分期」用的，調藥量要用未標準化的絕對 ml/min；(2) 忘了 NSAID、含馬兜鈴酸草藥、某些減肥/保健品的腎毒性；(3) 非穩定狀態（急性病、體液劇變）時 eGFR 失準，調量要更保守。
🤒 Drug stewardship（二）：多重用藥、sick day 與術前停藥
PP 4.3.1：定期及在「照護轉銜（transitions of care）」時做完整藥物整合（medication review）——CKD 病人常多科就診、藥單複雜。
PP 4.3.3：擇期手術前 48–72 小時，或處理急性不良反應時，可計畫性停用 metformin、ACEi、ARB、SGLT2i。
PP 4.3.2：停藥後務必明確溝通「何時重啟」並記錄——沒重啟會造成非預期傷害。
「Sick day rules」是把上述濃縮成一條病人也能懂的流程：生病脫水時，暫停會增加 AKI 或代謝風險的藥，康復後重啟。
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。
🧭 圖表逐步解析：Figure 47（Sick day rules 五步驟）
Step 1：生病（尤其發燒、腹瀉、嘔吐等脫水性疾病）。
Step 2：辨識這是「會脫水的疾病」。
Step 3：回想或查出「該暫停的藥清單」（常見：metformin、ACEi/ARB、SGLT2i、利尿劑、NSAID）。
Step 4：暫停這些藥。
Step 5：康復後重新開始服藥——這一步最常被遺漏，卻最關鍵。
容易踩雷的地方：
- 停了沒重啟：SGLT2i/RASi 長期停用＝失去心腎保護，傷害可能大於當初暫停的好處。
- 把「sick day 暫停」當「永久停藥」：兩者完全不同，要有書面重啟計畫。
- 對輕症也全停：sick day 是針對脫水性疾病，不是任何小感冒都要停。
顯影劑（contrast）
- 動脈內顯影（心導管）（PP 4.4.1.1）：用驗證工具評估 contrast-associated AKI（CA-AKI）風險。
- 靜脈內顯影（PP 4.4.1.2）：AKI 或 eGFR <60（G3a–G5）做擇期檢查時，依放射科共識處理（多數情況風險被高估）。
- 釓劑（gadolinium）（PP 4.4.2.1）：eGFR <30（G4–G5）需用釓劑時，優先選 ACR group II/III（腎源性全身性纖維化 NSF 風險低者）。
🔀 照護模式（一）：何時轉腎臟科（Figure 48）
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。
🧭 圖表逐步解析：Figure 48（轉介專科腎臟照護的情境）
這張圖在回答什麼問題：什麼樣的 CKD 該轉腎臟科、轉去做什麼？
診斷類：病因不明、遺傳性腎病、反覆廣泛腎結石 → 進一步診斷與專科管理。
eGFR/KRT 風險類：5 年 KRT 風險 >3–5%、eGFR <30、啟動血流動力學活性治療後 GFR 持續下降 >20–30% → KRT 規劃與準備。
白蛋白尿/血尿類：顯著白蛋白尿（ACR ≥300）合併血尿、白蛋白尿 ≥2 倍增加、ACR >700、紅血球柱/RBC >20/HPF → 進一步評估。
其他類：refractory HTN（需 ≥4 種降壓藥）、持續血鉀異常、酸中毒、貧血、骨病變、營養不良 → 併發症管理。
容易踩雷的地方：
- 只用 eGFR 數字決定轉診：很多該轉的人 eGFR 還沒到 30，但風險方程式或白蛋白尿已經亮紅燈。
- 把轉診當「放手」：轉診後基層仍要持續基石治療與共病管理（共照）。
🏥 照護模式（二）：金字塔式分層照護（Figure 50）
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。
🧭 圖表逐步解析：Figure 50（依嚴重度的最佳照護模式）
底層（G1–G2，5 年 KRT 風險 <3–5%）：基層照護為主——心血管風險降低、找出高風險者。
中層（G3，≥3–5%/5 年）：促進自我管理、預防與處理併發症（基層＋腎臟科共照）。
上層（G4，≥10%/2 年）：腎臟科＋多專科團隊，衛教、討論 KRT 選項。
頂層（G5，≥40%/2 年）：KRT 準備團隊／完整保守照護團隊，準備透析/移植或保守治療。
容易踩雷的地方：
- 照護強度與風險不匹配：低風險者被過度醫療化、高風險者太晚進入多專科。
- 忘了「保守照護」也是頂層選項之一，不是每個 G5 都走透析。
症狀管理與團隊照護
- 症狀（PP 5.2.2.1）：每次門診用標準化工具詢問尿毒症狀（食慾差、噁心、疲倦）——這些症狀常被忽略卻嚴重影響生活品質。
- 慢性照護模式（chronic care model）：以團隊、自我管理支持、決策支援、衛教（Fig 53）、遠距醫療（Fig 54）經營這個長期病。
- 兒童轉成人銜接（Fig 55）：轉銜後 1–3 年內，年輕病人要比同分期的長者更密集追蹤，並（經同意）納入照顧者。
🩺 透析時機與保守照護
PP 5.4.1：透析的啟動依症狀、徵象、生活品質、偏好、GFR、檢驗異常的綜合判斷。
PP 5.4.2：出現難治性體液過載、電解質/酸鹼異常、尿毒症狀等情形即啟動（Table 41）——常落在 GFR 5–10，但非絕對。
PP 5.4.3：GFR <15–20 或 2 年 KRT 風險 >40% 時，規劃搶先式（preemptive）移植與/或透析通路。
觀念校正：透析不是「eGFR 到 X 就開始」。IDEAL 等試驗顯示「早開始」並未改善預後；2024 版明確採症狀導向的綜合判斷。搶先式移植（在透析前完成）對適合的人是最佳選擇。
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。
Figure 56 把支持性照護（supportive care）、完整保守照護（comprehensive conservative care）、安寧/臨終照護（end-of-life care）三者的關係攤開：支持性照護應貫穿整個 CKD 病程（不是只有末期才談），對選擇保守治療（不洗腎）或走向臨終的病人尤其重要——包含預後評估、坦誠溝通、共享決策、預立醫療照護計畫（advance care planning）、症狀緩和。
✅ 重點回顧 — 用藥安全與照護模式
- 依 GFR 調量；窄治療指數用 eGFRcr-cys/mGFR；極端體重用未標準化 ml/min。
- Sick day rules：脫水性疾病暫停 metformin/RASi/SGLT2i/利尿劑，康復後務必重啟（停了忘記重啟是最大傷害）。
- 顯影劑：動脈內評 CA-AKI 風險；eGFR <30 用 group II/III 釓劑。
- 轉診（Fig 48）：5 年 KRT 風險 >3–5%、eGFR <30、難治性併發症等。
- 照護金字塔（Fig 50）：基層→腎臟科多專科→KRT/保守團隊，強度隨風險升高。
- 透析：症狀導向綜合判斷（常 GFR 5–10），非單一數字；2 年風險 >40% 準備通路/移植；保守照護是正當選項。
📖 References（精選）
- KDIGO 2024 CKD Guideline. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
- Cooper BA, et al. (IDEAL) A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010;363:609–619. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1000552
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