KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD (V) — 延緩進展的基石（二）：SGLT2i、finerenone、GLP-1 RA 與血糖控制

📍 對應原文：Chapter 3（部分）：3.5 血糖、3.7 SGLT2i、3.8 MRA（finerenone），並整合 KDIGO 2022 糖尿病指引的 GLP-1 RA 內容。
全文 PDF：https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf

🎯 Take-home message

SGLT2i 是新的基石：T2D+CKD eGFR ≥20 用（1 A）；非糖尿病 CKD 若 eGFR ≥20 且 ACR ≥200，或有心衰竭，也建議用（1 A）。13 試驗統合（>9 萬人）顯示腎病進展降 37%。
finerenone（非類固醇 MRA）用於 T2D、eGFR >25、血鉀正常、已用最大耐受 RASi 仍有白蛋白尿者（2 A）；高血鉀風險低於類固醇型 MRA。
GLP-1 RA（如 semaglutide）在 T2D+CKD 可進一步護腎護心（FLOW 主要終點 HR 0.76）。
起始 SGLT2i 後的「eGFR 一過性下降」是預期的血流動力學反應，不是停藥理由。

🧪 SGLT2i：機轉、適應症、怎麼起始

機轉（為什麼護腎）：SGLT2i 抑制近端腎小管再吸收鈉與葡萄糖，使更多鈉送到緻密斑（macula densa）→ 透過腎小管-腎絲球回饋（tubuloglomerular feedback）收縮入球小動脈 → 降低腎絲球內高壓，減少高過濾傷害。額外好處：降血壓、降尿酸、減少體液過載、降嚴重高血鉀風險、不增加低血糖。代價是起始時 eGFR 會「真實但可逆地」掉一截（約數 ml/min），之後長期斜率變平緩。

條號	族群	建議	分級
3.7.1	T2D + CKD + eGFR ≥20	使用 SGLT2i	1 A
3.7.2	CKD 且 eGFR ≥20 且 ACR ≥200；或心衰竭（不論白蛋白尿）	使用 SGLT2i（含非糖尿病）	1 A
3.7.3	eGFR 20–45 且 ACR <200	使用 SGLT2i	2 B
PP 3.7.1	已起始者	eGFR 即使掉到 <20 仍續用，除非不耐受或開始 KRT	Practice Point
PP 3.7.2	長時間禁食、手術、重病期	暫停（ketosis 風險）	Practice Point
PP 3.7.3	起始後 eGFR 一過性下降	不需改變監測頻率、不是停藥的理由	Practice Point

整理自原文 Recommendations 3.7.1–3.7.3 與 Practice Points 3.7.1–3.7.3。

三大關鍵試驗（撐起 1A 建議）

🧪 DAPA-CKD（dapagliflozin, NEJM 2020）— 把 SGLT2i 推進「非糖尿病 CKD」

設計：4,304 名 CKD（eGFR 25–75、ACR 200–5000）成人，約 1/3 無糖尿病，dapagliflozin 10 mg vs 安慰劑，中位追蹤 2.4 年。

結果：主要複合終點（eGFR 持續下降 ≥50%／ESKD／腎或心血管death）HR 0.61（95% CI 0.51–0.72），NNT 約 19；糖尿病與非糖尿病次組獲益一致。

臨床意義：第一個證明 SGLT2i 在非糖尿病 CKD 也護腎的關鍵試驗，撐起 Rec 3.7.2。

🧪 EMPA-KIDNEY（empagliflozin, NEJM 2023）— 擴到更低 eGFR、更低 ACR

設計：6,609 名 CKD（eGFR 20–<45，或 45–<90 且 ACR ≥200）成人，納入更廣病因與更低白蛋白尿，empagliflozin 10 mg vs 安慰劑，中位追蹤 2.0 年。

結果：主要複合終點（腎病進展或心血管death）HR 0.72（95% CI 0.64–0.82）；任何原因住院亦降低（HR 0.86）。

臨床意義：把證據延伸到 eGFR 低至 20、ACR 較低的族群。易踩雷：對 HHF/心血管death 在「無糖尿病、低白蛋白尿」次組事件數少，效果較不確定（見 Fig 22 解讀）。

🧪 CREDENCE（canagliflozin, NEJM 2019）— 糖尿病腎病變的開路者

設計：4,401 名 T2D + 白蛋白尿腎病（eGFR 30–90、ACR 300–5000）成人，canagliflozin 100 mg vs 安慰劑，因獲益提早結束。

結果：主要複合終點（ESKD／血清肌酸酐加倍／腎或心血管death）HR 0.70（95% CI 0.59–0.82）。

臨床意義：第一個以「腎臟硬終點」為主要終點的 SGLT2i 試驗，奠定 T2D CKD 用藥基礎。

把證據整合起來：13 試驗統合（Figure 22）

KDIGO ckd2024 — Figure 22 — **原文 Figure 22**｜Effect of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) with kidney disease outcomes by diabetes status.
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。

納入 13 個試驗、逾 90,000 名受試者的合作統合分析顯示：相較安慰劑，SGLT2i 使腎病進展風險降 37%、AKI 風險降 23%，且不分糖尿病與否；心血管death或心衰竭住院的複合終點降 23%，MACE 約降 10%（主要來自心血管death與 MI，對中風無明顯影響）。

eGFR 斜率：起始掉、長期平（Figure 25）

KDIGO ckd2024 — Figure 25 — **原文 Figure 25**｜Effects of empagliﬂozin versus placebo on annual rate of change in estimated glomerular ﬁltration rate (GFR) by keysubgroups in the Study of Heart and Kidney…
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。

這張 EMPA-KIDNEY 的斜率圖把「起始 eGFR 一過性下降、長期斜率變平緩」量化出來：看「long-term（chronic）slope」，empagliflozin 組的年下降速率明顯較平緩（各次組絕對差約 0.8–1.4 ml/min/年偏向 empagliflozin）。這正是「別被起始那一掉嚇到停藥」的數據基礎——真正重要的是長期斜率。

🧫 finerenone：非類固醇 MRA 的標靶加成

機轉：finerenone 是非類固醇型礦物皮質素受體拮抗劑（ns-MRA），阻斷醛固酮在腎臟與心臟的促發炎、促纖維化作用。相較 spironolactone/eplerenone（類固醇型），它對 MR 選擇性高、組織分布較均勻、高血鉀與內分泌副作用（男性女乳症等）較少。

Recommendation 3.8.1（2 A）：對 T2D、eGFR >25、血鉀正常、已用最大耐受 RASi 仍有白蛋白尿（>30 mg/g）的成人，建議用「有腎臟或心血管實證」的非類固醇 MRA（即 finerenone）。
PP 3.8.1：最適合「標準治療下白蛋白尿持續、CKD 進展與心血管風險高」的 T2D 病人。

🧪 FIDELIO-DKD（finerenone, NEJM 2020）— 腎臟終點

設計：5,674 名 T2D + 糖尿病腎病變（多為 A3），已用最大耐受 RASi，finerenone vs 安慰劑，中位追蹤 2.6 年。

結果：主要腎臟複合終點（腎衰竭／eGFR ≥40% 持續下降／腎death）HR 0.82（95% CI 0.73–0.93），NNT 約 30。

臨床意義：finerenone 護腎的主證據。易踩雷：仍會升血鉀（雖低於類固醇型），起始與調量要監測血鉀（需 ≥25 eGFR、血鉀正常才起始）。

🧪 FIGARO-DKD（finerenone, NEJM 2021）— 心血管終點

設計：7,437 名 T2D + CKD（含較早期、較低白蛋白尿者），finerenone vs 安慰劑。

結果：主要心血管複合終點（心血管death／非致死 MI／非致死中風／心衰竭住院）HR 0.87（95% CI 0.76–0.98），主要由心衰竭住院減少驅動。

臨床意義：補上 finerenone 的心血管獲益，與 FIDELIO 互補。

把兩個試驗合起來看（FIDELITY pooled，Figure 27）最清楚：

KDIGO ckd2024 — Figure 27 — **原文 Figure 27**｜Effect of ﬁnerenone versus placebo on kidney and cardiovascular outcomes in pooled analyses from the Finerenone inReducing Kidney Failure and Disease Progres…
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。

FIDELITY 合併分析（n≈13,000）：心血管複合終點 HR 0.86（0.78–0.95）、腎臟複合終點（eGFR ≥57% 下降等）HR 0.77（0.67–0.88）、全因death HR 0.89（0.79–1.00）。finerenone 是疊加在 RASi＋SGLT2i 之上的標靶治療，不是取代它們。

💉 GLP-1 RA：再加一層心腎保護

🧪 FLOW（semaglutide, NEJM 2024）— GLP-1 RA 的腎臟硬終點試驗

設計：3,533 名 T2D + CKD 成人，semaglutide 1.0 mg 皮下注射 vs 安慰劑，中位追蹤 3.4 年（因獲益提早結束）。

結果：主要複合腎臟終點（eGFR 持續下降 ≥50%、腎衰竭、腎death、心血管death）HR 0.76（95% CI 0.66–0.88）；MACE HR 0.82、全因death HR 0.80，eGFR 年斜率較平緩。

臨床意義：GLP-1 RA 在 T2D CKD 也能護腎護心，是 SGLT2i／finerenone 之外的另一層。指引建議長效 GLP-1 RA 優先用於未達血糖目標、或需減重/降心血管風險的 T2D CKD（細節見 KDIGO 2022 糖尿病指引）。

🍬 血糖控制：個別化的 HbA1c 與用藥順序

本指引血糖部分直接導向 KDIGO 2022 糖尿病指引，重點：

HbA1c 目標個別化（約 6.5%–8.0%），依低血糖風險、餘命、共病調整；CKD 進展期 HbA1c 會失真，可參考連續血糖監測。
T2D + CKD 的第一線藥物＝metformin（eGFR ≥30 可用）＋ SGLT2i，作為「血糖＋器官保護」雙基礎；未達標再加 GLP-1 RA。
這些藥的器官保護獨立於降糖——即使血糖達標，護腎護心的適應症仍成立。

怎麼把藥疊起來（實作順序）：① RASi 滴到最大耐受（第 IV 篇）→ ② 幾乎所有人加 SGLT2i → ③ T2D 仍有白蛋白尿、血鉀正常、eGFR >25 → 加 finerenone（監測血鉀）→ ④ 血糖未達標或需減重/降心血管風險 → 加 GLP-1 RA。每加一層都監測血壓、血鉀、eGFR。

✅ 重點回顧 — 基石（二）

SGLT2i：T2D eGFR ≥20（1 A）；非糖尿病 eGFR ≥20 且 ACR ≥200 或心衰竭（1 A）；統合 13 試驗腎病進展降 37%；起始 eGFR 掉是預期、不停藥，禁食/手術/重病暫停。
finerenone（ns-MRA，2 A）：T2D、eGFR >25、血鉀正常、RASi 後仍白蛋白尿；FIDELITY 腎 HR 0.77、心血管 HR 0.86；疊加非取代。
GLP-1 RA（FLOW HR 0.76）：再加一層心腎保護。
血糖：HbA1c 個別化；metformin＋SGLT2i 為 T2D CKD 第一線；器官保護獨立於降糖。

📖 References（精選）

Heerspink HJL, et al. (DAPA-CKD). N Engl J Med 2020;383:1436–1446. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024816
The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med 2023;388:117–127. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2204233
Perkovic V, et al. (CREDENCE). N Engl J Med 2019;380:2295–2306. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1811744
Bakris GL, et al. (FIDELIO-DKD). N Engl J Med 2020;383:2219–2229. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2025845
Pitt B, et al. (FIGARO-DKD). N Engl J Med 2021;385:2252–2263. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110956
Perkovic V, et al. (FLOW). N Engl J Med 2024;391:109–121. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2403347

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