- 延緩 CKD 進展的「地基」有四塊：生活型態、飲食、血壓、RAS 阻斷（SGLT2i／finerenone 見第 V 篇）。
- 血壓目標下修到 標準化診間 SBP <120 mmHg（2 B）——但前提是「標準化量測」，否則目標會失準。
- 有白蛋白尿者，ACEi 或 ARB 滴定到最大耐受劑量；不要併用 ACEi＋ARB＋DRI；進階 CKD 不要為了「保腎」而停 RASi（STOP-ACEi 證實停藥無益）。
- 飲食：以植物性為主、少超加工食品；蛋白 0.8 g/kg/天（G3–G5）、避免 >1.3；鈉 <2 g/天（食鹽 <5 g）；運動 ≥150 分鐘/週。
🩺 血壓：為什麼是「標準化的 <120」？
Recommendation 3.4.1（2 B）：對有高血壓的 CKD 成人，在可耐受下以標準化診間量測的 SBP <120 mmHg 為目標。
Practice Point 3.4.1：對虛弱、跌倒/骨折高風險、餘命極短、或有症狀性姿勢性低血壓者，考慮較不積極的降壓。
🧪 SPRINT（NEJM 2015）— <120 目標的證據支柱
設計：9,361 名 SBP ≥130、心血管高風險但無糖尿病的成人（含相當比例 CKD），隨機分到「強化 SBP <120」vs「標準 <140」，中位追蹤 3.26 年。
結果：主要複合終點（MI、ACS、中風、心衰竭、心血管死亡）HR 0.75（95% CI 0.64–0.89），全因死亡亦降低，試驗因獲益顯著提早結束。
臨床意義：支撐 SBP <120 目標（Rec 3.4.1）。限制／易踩雷：(1) 排除糖尿病族群；(2) 強化組 AKI、電解質異常、姿勢性低血壓略多——故虛弱/跌倒高風險者要放寬；(3) 用的是標準化量測，不能直接套用門診隨手量的數字。
💊 RAS 阻斷劑：誰要用、用多少、何時別停
RAS 阻斷（ACEi 或 ARB）透過降低腎絲球內壓、減少白蛋白尿來護腎。2024 版把建議從「血壓指引」搬過來並移除『需有高血壓』的前提——也就是說，即使血壓不高，有顯著白蛋白尿也該用。
| 條號 | 族群 | 建議 | 分級 |
|---|---|---|---|
| 3.6.1 | 無糖尿病、G1–G4、A3（重度白蛋白尿） | 開始 ACEi 或 ARB | 1 B |
| 3.6.2 | 無糖尿病、G1–G4、A2（中度白蛋白尿） | 開始 ACEi 或 ARB | 2 C |
| 3.6.3 | 有糖尿病、G1–G4、A2 或 A3 | 開始 ACEi 或 ARB | 1 B |
| 3.6.4 | 所有 CKD（有無糖尿病皆然） | 避免 ACEi＋ARB＋DRI（direct renin inhibitor）任意併用 | 1 B |
整理自 原文 Recommendations 3.6.1–3.6.4。重點：A1（無白蛋白尿）不在強制之列；雙重/三重 RAS 阻斷增加高血鉀與 AKI，禁用。
① 滴定到最大耐受劑量，而非「有用就好」——護腎與降白蛋白尿的效果是劑量依賴的。
② 起始後 creatinine 上升 ≤30%、血鉀可控，屬預期反應，不要停藥；超過 30% 或高血鉀難控才檢討（找腎動脈狹窄、脫水、NSAID 等）。
🧪 STOP-ACEi（NEJM 2022）— 進階 CKD「停 RASi 保腎」的迷思終結
設計：411 名進階且進展中的 CKD（eGFR <30）成人，隨機「繼續 vs 停用」ACEi/ARB，追蹤 3 年（英國 39 中心）。
結果：停藥組 3 年後 eGFR 並未改善；兩組 eGFR、進展到腎衰竭/KRT、死亡無顯著差異（數字甚至略偏向「繼續用較好」）。
臨床意義：推翻「腎功能很差就該停 RASi 讓腎臟休息」的舊觀念——進階 CKD 仍可續用 RASi。限制：開放標籤、樣本中等、以 eGFR 為主要終點。
🥗 飲食：植物為主、控蛋白、控鈉
整體原則（PP 3.3.1／3.3.2）：採多樣化、以植物性食物為主、少動物性與超加工食品的飲食（DASH、地中海、全食物植物性飲食皆可）；由腎臟營養師依個別需求衛教鈉、磷、鉀、蛋白。植物性飲食可降蛋白尿、減代謝性酸中毒、改善心血管代謝風險。
蛋白質：不是越低越好，也不是越高越好
Recommendation 3.3.1.1（2 C）：CKD G3–G5 成人維持蛋白攝取 0.8 g/kg/天。
PP 3.3.1.1：有進展風險者避免高蛋白（>1.3 g/kg/天）。
PP 3.3.1.2：願意且有能力、腎衰竭風險高者，可在嚴密監督下用極低蛋白飲食（0.3–0.4 g/kg/天）＋必需胺基酸/酮酸類似物（總量達 0.6 g/kg/天）。
PP 3.3.1.3：代謝不穩定者不可用低/極低蛋白飲食。
下面這張官方對照表，直接把「體重 × 0.8」換成每天克數，門診衛教很實用：
來源：KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (Kidney International 2024;105(4S):S117–S314, doi:10.1016/j.kint.2023.10.018) — 個人教學使用，原始版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權。
鈉：<2 g/天（食鹽 <5 g）
Recommendation 3.3.2.1（2 C）：CKD 病人鈉攝取 <2 g 鈉/天（<90 mmol，或食鹽 NaCl <5 g/天）。
限鈉能增強 RASi 與利尿劑的降壓/降白蛋白尿效果。例外（PP 3.3.2.1）：「失鹽型腎病（sodium-wasting nephropathy）」通常不適合限鈉。兒童若 BP >90 百分位才依年齡建議量限鈉。
🏃 生活型態：運動、體重、戒菸
Recommendation 3.2.2.1（1 D）：建議 CKD 病人做中等強度運動，每週累積 ≥150 分鐘，或達其心血管與體能可耐受程度。
- 避免久坐（PP 3.2.2.2）；跌倒高風險者要個別化運動強度與型態（有氧 vs 阻力）（PP 3.2.2.3）。
- 肥胖且 CKD 者鼓勵減重（PP 3.2.2.4）；BMI >25 與多種慢性病及 CKD 發生相關，亞洲人在較低 BMI 即有較高代謝風險。
- 戒菸：菸是 CKD 進展與心血管事件的可改變風險因子（呼應第 I 篇 Figure 18 最上層「stop tobacco」）。
- 兒童：依 WHO 建議每天 ≥60 分鐘活動並限制螢幕時間（PP 3.2.2.5）。
- 血壓：標準化診間 SBP <120（2 B，SPRINT）；虛弱/跌倒高風險放寬；先標準化量測再追目標。
- RASi：有白蛋白尿就用（A3 強、A2 弱、糖尿病 A2–A3 強），滴定到最大耐受，不三重阻斷；creatinine 升 ≤30% 不停藥；進階 CKD 別停（STOP-ACEi）。
- 蛋白 0.8 g/kg/天（G3–G5），避免 >1.3；極低蛋白須監督；肌少/年長/兒童不限蛋白。
- 鈉 <2 g/天（食鹽 <5 g），失鹽型腎病例外。
- 運動 ≥150 分鐘/週、減重、戒菸；植物為主、少超加工。
📖 References（精選）
- KDIGO 2024 CKD Guideline. Kidney Int 2024;105(4S):S117–S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018
- SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–2116. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939
- Bhandari S, Mehta S, Khwaja A, et al. Renin-angiotensin system inhibition in advanced chronic kidney disease (STOP-ACEi). N Engl J Med 2022;387:2021–2032. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2210639
本文以教學為目的整理 KDIGO 2024 CKD 指引，所有原文 Figure 之版權屬 KDIGO，依 CC BY-NC-ND 4.0 授權；商業使用請洽 KDIGO 取得授權。
