感染性心內膜炎（infective endocarditis, IE）死亡率高、診斷常被延誤。2023 版四大主軸：(1) 抗生素預防（AP）對「最高風險」族群升級為 Class I（既往 IE、人工瓣膜、經導管主動脈/肺動脈瓣）；(2) 影像納入診斷核心——心臟 CT 與 18F-FDG PET/CT 成為診斷標準的一部分，並更新了 2023 ESC 診斷標準；(3) Endocarditis Team（心內膜炎團隊）與轉診到 Heart Valve Centre 是 Class I；(4) 治療上接受 OPAT 與口服轉換（POET），並強調 patient-centred care。
📖 為什麼要更新？IE 的當代挑戰
IE 在 2019 年全球估計發生率約 13.8/10 萬人/年，造成約 6.6 萬人死亡。風險族群擴大（人工瓣膜、植入式裝置、靜脈藥癮 PWID 增加），口服鏈球菌的抗生素抗藥性上升，加上 CT 與核醫影像讓更多「確診 IE」被抓出來。2015 版發布後累積的新資料——尤其 POET 口服轉換試驗與多模態影像證據——促成這次大改版。核心精神：把分散的診斷工具整合、把治療個別化、把照護團隊化。
• IE（infective endocarditis，感染性心內膜炎）；NVE / PVE（native / prosthetic valve endocarditis，自體瓣膜／人工瓣膜 IE）。
• CDRIE（cardiac device-related infective endocarditis，心臟植入式電子裝置相關 IE）；CIED（cardiovascular implantable electronic device）。
• AP（antibiotic prophylaxis，抗生素預防）；OPAT（outpatient parenteral antibiotic therapy，門診靜脈抗生素治療）；PWID（people who inject drugs，靜脈藥癮者）。
• TTE / TOE（經胸／經食道超音波）；18F-FDG PET/CT（氟代去氧葡萄糖正子斷層）；CTA（電腦斷層血管攝影）。
🌟 三大 Highlight
① 抗生素預防（AP）對最高風險族群升級。2015 版對「最高風險」病人做牙科處置時 AP 是「should be considered（IIa）」；2023 版拆細並升級：既往 IE（I）、外科植入人工瓣膜/瓣膜修補材料（I）、經導管主動脈/肺動脈瓣膜（I）；經導管二尖瓣/三尖瓣修補（IIa）。同時所有高/中度風險者的「一般預防措施」（口腔/皮膚衛生）升為 Class I。
② 影像進入診斷核心。心臟 CTA 與 18F-FDG PET/CT 被寫進 2023 診斷標準的「影像 major criterion」，對人工瓣膜與裝置相關 IE（超音波常不夠）特別關鍵。
③ 團隊化與個別化。Endocarditis Team、轉診 Heart Valve Centre（Class I）、OPAT/口服轉換、patient-centred care 與 shared decision-making 全面入列。
🗺️ Figure 1：IE 病人管理的中央示意圖
來源：2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (European Heart Journal 2023;44:3948–4042, doi:10.1093/eurheartj/ehad193, PMID: 37622656) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（IE 管理總覽）
這張圖在回答什麼問題：一個 IE 病人從入院到出院，整條照護路徑長什麼樣？誰在什麼節點介入？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 抽血培養前就給抗生素：會讓培養變陰性、拖慢菌種鎖定。除非敗血性休克，否則先抽足夠套數血培養再給藥。
- 單兵作戰：手術時機、影像判讀、抗生素選擇都該由 Endocarditis Team 共同決定，而非單科。
- 把 IE 當「住院打滿針就好」：穩定者可走 OPAT/口服（見第 III 篇），出院後的口腔衛生與復發預防同樣關鍵。
🛡️ Figure 2：高風險病人的預防教育
來源：2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis (European Heart Journal 2023;44:3948–4042, doi:10.1093/eurheartj/ehad193, PMID: 37622656) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（高風險病人衛教）
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 只重視「處置前吃預防性抗生素」、忽略日常口腔衛生：後者的累積菌血症暴露遠大於單次處置——一般預防措施 2023 已升為 Class I。
- 發燒自行買抗生素吃：會讓血培養變陰性、延誤 IE 診斷。
📊 2015 → 2023 重大變更摘要
| 主題 | 2015 立場 | 2023 立場 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 既往 IE 病人牙科處置 AP | 最高風險「should be considered」IIa | I B | 把「最高風險」拆細、依證據各自定級；既往 IE 風險最高 |
| 外科人工瓣膜/修補材料 AP | IIa | I C | 同上，最高風險族群升級 |
| 經導管主動脈/肺動脈瓣 AP | （未明列） | I C | TAVI 等經導管瓣膜納入最高風險 |
| 高/中度風險者一般預防措施（口腔/皮膚衛生） | （強調但未列 I） | I C（新） | 日常菌血症暴露 > 偶發處置，衛生是基礎 |
| VAD（心室輔助器）病人 AP | — | I C（新） | 高感染風險族群 |
| TAVI 等經導管瓣膜術前 AP（覆蓋皮膚菌＋腸球菌＋金黃葡萄球菌） | — | IIa C（新） | 降低術中植入物感染 |
| 心臟 CTA / FDG-PET-CT 納入診斷 | 2015 引入多模態影像 | 寫進 2023 診斷標準的影像 major criterion（多條 I B） | 超音波對 PVE/裝置常不夠，影像提高確診率 |
| 穩定病人 IV→口服轉換前做 TOE | — | I B（新） | 轉口服前須排除需手術的瓣膜病變/膿瘍 |
| OPAT（門診靜脈）治療左心 IE 穩定者 | — | IIa A（新） | POET 等試驗支持降階治療 |
| 確診 CDRIE 完整移除整套裝置 | 建議移除 | I B（強化） | 不移除裝置復發率與死亡率高 |
整理自 原文 Table 3（New recommendations）與 Table 4（Revised recommendations）。COR 色塊僅含 Class，Level 另述。來源：2023 ESC endocarditis guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehad193）。
📚 本系列導覽（共 5 篇）
- (I) 總論與預防（本篇）：架構、AP 新觀念、衛教（Fig 1–2）。
- (II) 診斷：Endocarditis Team、微生物流程、2023 診斷標準、影像（Fig 3–7）。
- (III) 抗生素治療：各菌種療程、治療分期/OPAT、POET 口服轉換（Fig 8–9）。
- (IV) 手術與併發症：手術適應症與時機、神經併發症、relapse vs reinfection（Fig 10–12）。
- (V) 特殊情境與整合照護：PVE、TAVI-IE、CDRIE、右心 IE、懷孕、patient-centred care（Fig 13–14）。
- IE 死亡率高、易延誤；2023 版把影像、團隊、口服轉換整合進來。
- AP 升級：既往 IE / 人工瓣膜 / 經導管主動脈-肺動脈瓣做高風險牙科處置 → Class I；經導管二尖瓣-三尖瓣修補 IIa。
- 所有高/中風險者一般預防措施（口腔/皮膚衛生）升為 Class I；VAD 病人 AP（I）。
- 抽血培養先於抗生素；Endocarditis Team + Heart Valve Centre 是核心。
- 心臟 CTA / FDG-PET-CT 進入診斷標準；穩定者轉口服前先做 TOE。
📖 References
1. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023;44(39):3948–4042. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193（PMID: 37622656）
2. Correction. Eur Heart J 2025;46(11):1082. https://academic.oup.com/eurheartj/article/46/11/1082/7959358
本文以教學為目的整理 2023 ESC endocarditis 指引，所有原文 Figure 之版權屬 ESC；商業使用請洽 ESC 取得授權。
