適應症的鐵律：SND 要「有症狀且症狀對得上心搏過緩」才裝；AVB 的高度/三度阻滯則「不論症狀」都該裝（因為猝死/暈厥風險）。模式選擇兩大原則：能保留房室同步就用雙腔（DDD），並盡量減少不必要的右心室節律（minimize RV pacing）。BBB + 不明暈厥要循序評估（先排除低 LVEF、老弱外傷風險，再 EPS/CSM/ILR）。反射性暈厥只有記錄到「心抑制（停搏）」的才從節律治療獲益。
💗 SND 與 AVB 的節律適應症（重點整理）
SND（竇房結功能不良）：核心是「症狀⟷心搏過緩相關性」。有症狀且記錄到對應的竇性停搏/竇緩才裝（Class I）。特別情境：bradycardia-tachycardia 型 SND——節律用來「保底」，讓你能安全使用控制心房頻脈的藥物（Class I B），除非選擇消融頻脈。無症狀的竇緩不裝。
AVB（房室傳導阻滯）：與 SND 相反，第三度與高度 AVB「不論有無症狀」都建議節律治療（Class I）；尤其合併心房心律不整（主要是 AF）的永久或陣發性高度/三度 AVB（Class I C）。第一度 AVB 與 Mobitz I（Wenckebach）多半不需節律，除非有症狀或證實為 infranodal。陣發性 AVB 若為內因性（intrinsic，infranodal）也建議節律治療。
⚙️ Figure 5：SND 與 AVB 的最佳節律模式選擇
來源：2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2021;42:3427–3520, doi:10.1093/eurheartj/ehab364, PMID: 34455430) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHRA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（pacing mode/algorithm 選擇矩陣）
這張圖在回答什麼問題：確定要裝了，該選哪種模式（單腔 vs 雙腔、要不要 rate response、怎麼避免多餘的 RV pacing）？欄＝臨床情境，列＝病人條件（default／要避免雙導線／有重大共病）。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- SND 裝單腔心房(AAI) 卻忽略未來 AVB 風險：純 AAI 在日後出現 AVB 時無心室保護；多數仍選 DDD + AVM 兼顧。
- AV block 病人狂用 RV pacing：高比例 RV pacing 會誘發 pacing-induced cardiomyopathy；但 AV block 需要心室保護時，AVM 演算法不能把該給的心室節律也「省掉」——平衡是關鍵。
- 永久 AF + AVB 還想裝雙腔：心房已顫動，心房導線無益，選 VVIR。
🧭 Figure 6：不明暈厥 + 束支阻滯的決策
來源：2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2021;42:3427–3520, doi:10.1093/eurheartj/ehab364, PMID: 34455430) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHRA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（unexplained syncope + BBB）
這張圖在回答什麼問題：暈厥 + 束支阻滯（可能是間歇性高度 AVB 的前兆）該怎麼處理？關鍵是「先別急著裝普通節律器」。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 暈厥 + BBB 一律裝節律器：要先分流——低 LVEF 走 ICD/CRT-D、老弱外傷風險走經驗性節律、其餘先 EPS/CSM/ILR 找證據。
- 忽略 EPS 的 HV 門檻：HV ≥70 ms 視為陽性，支持永久節律器。
- 把 BBB 當良性：bifascicular block + 暈厥可能是間歇性完全房室阻滯，漏接會猝死。
🧭 Figure 7–8：反射性暈厥的節律
來源：2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2021;42:3427–3520, doi:10.1093/eurheartj/ehab364, PMID: 34455430) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHRA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（reflex syncope 節律路徑）
這張圖在回答什麼問題：反射性（血管迷走/頸動脈竇）暈厥，只有哪一類能從節律治療受益？答案：記錄到「心抑制（停搏）」成分的才行。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 對純血管抑制型反射暈厥裝節律器：節律不能解決血壓掉，是 Class III（無益）。必須記錄到「停搏」成分才裝。
- 年齡 <40 歲就比照辦理：本路徑針對 >40 歲；年輕族群節律證據更弱，優先非藥物/生活型態。
- 把單純 tilt 陽性當節律適應症：tilt 陽性不等於有心抑制成分。
來源：2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy (European Heart Journal 2021;42:3427–3520, doi:10.1093/eurheartj/ehab364, PMID: 34455430) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHRA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 8（>40 歲反射暈厥的節律適應症總表）
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把停搏門檻記錯：症狀性停搏 ≥3 s、無症狀停搏 ≥6 s才算數。
- adenosine-induced AVB 當強適應症：它只有 IIb（可考慮），不是 I。
🧪 BIOSync CLS（2020, EHJ/Circulation）— 雙腔 closed-loop stimulation 節律治療心抑制型反射暈厥
設計：127 名 >40 歲、嚴重反覆反射性暈厥且傾斜測試誘發停搏者，全部植入具 closed-loop stimulation（CLS）的雙腔節律器，雙盲隨機分到 Pacing ON vs OFF，中位追蹤 11.2 個月。
結果：2 年估計暈厥復發率 Pacing ON 22% vs OFF 68%（相對下降約 77%）；因明顯優勢於期中分析提前結束。
臨床意義：支持「tilt 誘發停搏的反射暈厥可從節律治療受益」（Class I）；限制是樣本小、為單一裝置技術（CLS），且僅適用「有心抑制成分」者——純血管抑制型仍無益。
📋 心搏過緩節律關鍵建議（重建摘要）
| 情境 | 建議 | COR | LOE |
|---|---|---|---|
| 有症狀 SND（症狀對應心搏過緩） | 建議節律治療 | I | B |
| brady-tachy 型 SND | 節律以矯正心搏過緩、使能用控速藥（除非選消融） | I | B |
| 永久/陣發性三度或高度 AVB（含合併 AF） | 建議節律治療，不論症狀 | I | C |
| SND + DDD 節律器 | 程式設定以最小化不必要的心室節律 | I | A |
| >40 歲嚴重反覆暈厥 + 記錄到停搏/CI-CSS/asystolic tilt | 雙腔節律減少復發 | I | A |
| 純血管抑制型反射暈厥（無心抑制成分） | 不建議節律治療 | III | — |
| 無症狀停搏 >6 s（sinus arrest） | 可考慮節律治療（2013 IIa → 2021 下修） | IIb | — |
整理自 原文 Section 5、Figure 5–8 與 Table 4/5（COR 色塊僅含 Class，Level 列於右欄）。來源：2021 ESC pacing/CRT guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehab364）。
- SND 看症狀（症狀⟷心搏過緩相關才裝）；高度/三度 AVB 不論症狀都裝。
- 模式：能保留房室同步就 DDD，永久 AF+AVB 用 VVIR；全程 minimize RV pacing（AVM，Class I A）。
- 暈厥 + BBB：先看 LVEF≤35%（→ICD/CRT-D）、老弱外傷風險（→經驗性節律），其餘 EPS/CSM/ILR 找證據（HV ≥70 ms 陽性）。
- 反射暈厥：只有記錄到心抑制（停搏）成分才節律（BIOSync CLS：22% vs 68%）；純血管抑制型 Class III。
- 停搏門檻：症狀性 ≥3 s、無症狀 ≥6 s。
📖 References
1. Glikson M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and CRT. Eur Heart J 2021;42(35):3427–3520. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364（PMID: 34455430）
2. Brignole M, Russo V, Arabia F, et al. Cardiac pacing in severe recurrent reflex syncope and tilt-induced asystole (BIOSync CLS). Eur Heart J 2021;42(5):508–516. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33279955/
本文以教學為目的整理 2021 ESC pacing/CRT 指引，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EHRA；商業使用請洽 ESC 取得授權。
