🎯 Take-home message
評估的最佳時機是癌症一確診、開始抗癌治療之前。治療前評估有三個目的：把病人分流（low / moderate / high / very high）、決定要不要轉介心臟科、以及量身訂做後續監測。指引建議用 HFA-ICOS 風險工具系統化分層，再依「藥物類別 × 風險等級」決定基線要做哪些篩檢（ECG、NP、cTn、TTE）。原則是：系統化評估但不延誤抗癌治療。
評估的最佳時機是癌症一確診、開始抗癌治療之前。治療前評估有三個目的：把病人分流（low / moderate / high / very high）、決定要不要轉介心臟科、以及量身訂做後續監測。指引建議用 HFA-ICOS 風險工具系統化分層，再依「藥物類別 × 風險等級」決定基線要做哪些篩檢（ECG、NP、cTn、TTE）。原則是：系統化評估但不延誤抗癌治療。
📋 為什麼治療前評估這麼關鍵？
治療前是唯一能拿到「乾淨基線」的時間點——還沒被化療干擾的 LVEF、GLS、troponin、NP，是日後判斷「是否出現新變化」的對照值。沒有基線，治療中看到一個偏低的 LVEF 或偏高的 troponin，根本無從判斷是不是藥物造成的。此外，治療前分層能讓腫瘤科在選藥時就把 CV 風險納入考量，並對高風險者提前啟動預防、轉介心臟科。
核心原則（Class I）：所有要接受具潛在心毒性療法的病人，治療前都應做基線 CV 毒性風險評估，且不應因此延誤腫瘤治療。評估要系統化、用公認的風險分層方法。
🧮 Figure 3：基線風險因子清單
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 3（基線 CV 毒性風險評估清單）
這張圖在回答什麼問題：治療前到底要「盤點」哪些東西，才能拼出一個病人的 CTR-CVT 風險全貌？
逐步走完：
Step 1（中心＝CTR-CVT 風險因子）：圖的核心是「風險＝六大類因子的總和」，六片花瓣分別是：① 年齡/性別/基因、② 醫療型 CVRF（高血壓、糖尿病、血脂、腎功能等）、③ 生活型態因子（抽菸、肥胖、久坐、飲酒）、④ ECG/TTE/心臟生物標記的異常、⑤ 既往心毒性療法暴露、⑥ 既有 CVD（previous CVD）。
Step 2（左側＝臨床評估 clinical assessment）：癌症治療史、CV 病史、CVRF、理學檢查、生命徵象（含血壓）。這些是「問與看」就能拿到的資訊。
Step 3（右側＝輔助檢查 complementary tests）：BNP 或 NT-proBNP、cTn、ECG、空腹血糖/HbA1c、腎功能/eGFR、血脂。必要時再加 TTE。
Step 4（整合）：把臨床評估＋輔助檢查的資訊餵進 HFA-ICOS 工具，得到風險等級，進入 Figure 5/6 的分流。
容易踩雷的地方：
- 漏問「既往心毒性療法」：很多病人是復發/二線治療，先前已累積過 anthracycline 或縱隔放療——這對 anthracycline 累積劑量上限影響極大。
- 忘記量血壓/基本生命徵象：高血壓是 VEGFi 等藥物最常見的可處理基線風險，卻最常被略過。
- 把基因/家族史當成可有可無：某些遺傳性心肌病、QT 延長體質會大幅放大特定藥物的風險。
🧭 Figure 5：治療前風險評估演算法
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（治療前基線風險評估流程）
這張圖在回答什麼問題：把 Figure 3 的清單變成一條可執行的流程——做完 HFA-ICOS 後，依 ECG、理學/代謝、既有 CVD 三條線各自該採取什麼行動？
逐步走完：
Step 1（進入點）：所有病人先做 baseline CV toxicity risk assessment，核心是 HFA-ICOS 風險評估（盤點 CVRF、CVD 病史、癌症史、癌症治療史）。
Step 2（左線 ECG，Class I）：全體做 ECG。若發現心律不整或 QTcF 延長 → 檢查並矯正誘發因子（電解質、共用延長 QT 的藥物）（I）；若懷疑 CVD → 轉介心臟科（I）。
Step 3（中線 理學/代謝評估）：若有新發/未控制的醫療型或生活型 CVRF → 積極管理 CVRF 與既有 CVD（依 ESC 指引）＋ 健康生活型態（I）。
Step 4（右線 既有/高風險 CVD）：對既有 CVD 或 CTRCD 高風險者，量測 cTn 與 NP；若上升或將接受高風險療法 → 做 TTE（看 LVEF 與 GLS）；LVEF 50–54% 或在正常低限、或 GLS 下降者 → 轉介心臟科（I）。
Step 5（匯流）：整合三條線 → 依「CV 毒性風險、既有 CVD、癌症治療類型」決定要走初級預防 vs 次級預防策略（接 Figure 9，見第 III 篇）。
容易踩雷的地方：
- QTcF 用錯校正公式：指引指定 Fridericia 校正（QTcF = QT/³√RR），不是 Bazett；心率快時 Bazett 會高估。
- LVEF「正常低限」就放心：LVEF 50–54% 或 GLS 已下降者，即便數字「還在正常範圍」也該轉介——他們是接下來最容易掉到 CTRCD 的人。
- 把 biomarker 上升直接當心衰竭：基線 troponin/NP 上升可能反映既有 CVD 或腎功能、腫瘤本身，需結合影像與臨床判讀，但它是「該做 TTE、該轉介」的觸發點。
🚦 Figure 6：HFA-ICOS 分層後的總體流程
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（HFA-ICOS 分層 → 三條分流）
這張圖在回答什麼問題：HFA-ICOS 把病人分成 low / moderate / high-very high 後，三群人各自該怎麼安排追蹤與轉介？
逐步走完：
Step 1：病人 → 治療前 CV 風險分層 → 做 HFA-ICOS baseline risk assessment（IIa）→ 得到三種結果。
Step 2（Low risk）：常規腫瘤科追蹤；若出現 CV 毒性才轉介心臟科（I）。
Step 3（Moderate risk）：較密集的腫瘤科追蹤；出現 CV 毒性轉介心臟科（I）；可考慮直接轉介心臟科（IIb）。
Step 4（High / very high risk）：轉介心臟科（I）；與病人討論心毒性療法的風險/效益平衡（I）；啟動心臟保護策略（IIa）。
Step 5（全體共通，Class I）：把風險評估結果告知病人、衛教風險與健康生活型態、依 ESC 指引管理 CVRF 與 CVD。
容易踩雷的地方：
- high/very high risk 卻沒做「風險/效益討論」：對極高風險者，有時需與腫瘤科共同決定是否改用心毒性較低的方案——這是 Class I，不是選配。
- moderate risk 轉介過度或不足：moderate 的「直接轉介」是 IIb（可考慮），重點是「出現毒性一定要轉」；資源有限時優先確保 high/very high 的轉介。
🔬 Figure 7：依藥物類別的基線篩檢矩陣
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（基線篩檢建議：藥物類別 × 風險等級 × 檢查項目）
這張圖在回答什麼問題：不同藥物、不同基線風險的病人，治療前到底該做哪幾項檢查（TTE / NP / cTn）？這是把「該不該驗」變成查表就能決定的工具。
逐步走完：
Step 1（共通前提）：所有要接受心毒性藥物的病人，治療前都建議做基線臨床 CV 評估 + 理學檢查 + ECG（橫跨全表的綠色 Class I 前提）。
Step 2（讀法）：每一列是一種藥物類別（anthracycline、HER2、fluoropyrimidine、VEGFi、BCR-ABL TKI、BTKi、PI、RAF/MEK、ICI、osimertinib、CAR-T/TIL、RT、HSCT），欄位用色塊標出對「very high / moderate / low / 其他」風險病人，分別建議做 TTE / NP / cTn，並用 Class I/IIa/IIb 顏色標示強度。
Step 3（高心毒藥物，如 anthracycline、HER2）：基線 TTE 建議全做（I）；NP 與 cTn 在中/高/極高風險者建議或可考慮。HER2 治療前建議基線 cTn（I，Level C）。
Step 4（特定情境）：例如 dasatinib（PAH 風險）治療前建議 TTE（I）；接受 AL-CA（amyloid）相關藥前建議基線 NP 與 cTn（I）。低/中風險者用低心毒藥時，多為「可考慮（IIa/IIb）」。
Step 5（落地）：把基線值存檔，作為治療中（第 III、IV 篇監測流程）判斷「新變化」的對照。
容易踩雷的地方：
- 不分藥物一律狂驗：篩檢強度要對應「藥物心毒性 × 病人風險」，低風險用低心毒藥不需常規 TTE，避免延誤治療與浪費資源。
- 只驗一次就不再驗：基線篩檢是「起點」，後續監測排程在治療階段另有規定（見 Fig 10/11/13 等）。
- 用不同機器/不同方法量 GLS：GLS 受廠商與軟體影響大，基線與追蹤應盡量同機同法，否則 >15% 的相對變化會失真。
🩺 Figure 8：建議的 TTE 與 CMR 量測參數
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 8（心臟影像該量哪些參數）
這張圖在回答什麼問題：做 TTE/CMR 評估癌症病人時，左心、右心、其他結構各該量哪些指標？
逐步走完：
Step 1（左心室-左心房，最核心）：TTE 量 LV 容積、LVEF（建議 3D；無 3D 則用 2D 雙平面）、GLS、左心房容積（LAV）、E/e′；對比劑可在影像不佳時提升 LVEF 準確度。CMR 補量 LV 容積、LVEF、LS（縱向應變）/環向應變，以及組織特性（T2、native T1、ECV、LGE）。
Step 2（右心室-右心房）：TTE 量 RV 大小、S′、TAPSE、FAC、RV-FWLS（右心室自由壁應變）、RA 面積、peak TRV（估肺動脈壓）；CMR 量 RVV、RVEF。
Step 3（其他參數）：TTE 看下腔靜脈（IVC）直徑與呼吸變化、瓣膜與心包疾病；CMR 同樣評估瓣膜與心包。
Step 4（整合判讀）：LVEF + GLS 是 CTRCD 分級的主軸（見第 I 篇 Table 3）；組織特性（T1/T2/LGE/ECV）是診斷 ICI 心肌炎（modified Lake Louise）的關鍵。
容易踩雷的地方：
- 只報 LVEF 不報 GLS：GLS 異常常早於 LVEF；漏掉 GLS 等於放棄最早的偵測訊號。
- 忽略右心與肺動脈壓：dasatinib、某些 TKI 會造成肺高壓，peak TRV/TAPSE 是必要監測。
- CMR 沒做組織特性：懷疑 ICI 心肌炎時，沒有 T1/T2/ECV/LGE 就無法套用 Lake Louise，CMR 的價值大打折扣。
📋 治療前評估關鍵建議（重建摘要）
| 建議 | COR | LOE |
|---|---|---|
| 所有將接受心毒性抗癌治療的病人，治療前做基線 CV 風險評估 | I | B |
| 用 HFA-ICOS 風險工具對接受 anthracycline / HER2 等療法者做治療前風險分層 | IIa | B |
| 所有癌症病人治療前做 ECG（含 QTcF，用 Fridericia 校正） | I | C |
| 接受 anthracycline / HER2 等心毒性療法者，治療前做基線 TTE | I | C |
| 高/極高風險或既有 CVD 者，治療前量基線 cTn 與 NP | I | C |
| 高/極高風險者轉介心臟科，並討論心毒性療法的風險/效益 | I | C |
| 影像評估首選 TTE；無法評估或品質不佳時用 3D-TTE / 對比劑 / CMR | I | C |
整理自 原文 Section 4 與 Figure 5–8 之建議（COR 色塊僅含 Class，Level 列於右欄）。來源：2022 ESC cardio-oncology guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehac244）。
HFA-ICOS 工具是什麼？它是一份依「藥物類別」設計的結構化問卷（proforma），把病人的既有 CVD、CVRF、年齡、先前心毒性治療等項目逐一計分，最後歸到 low / moderate / high / very high 四級。優點是把分散的風險因子標準化、可重複、跨團隊溝通一致；它強調的是系統化，而非取代臨床判斷。
✅ 重點回顧 — 治療前評估與篩檢
- 評估的最佳時機＝癌症確診、治療開始前；要系統化但不延誤腫瘤治療（Class I）。
- 用 HFA-ICOS 分成 low / moderate / high / very high，據此決定轉介與監測密度（Figure 6）。
- 基線必做：臨床評估 + 理學 + ECG（QTcF 用 Fridericia）；高心毒藥物加 基線 TTE；高風險/既有 CVD 加 cTn 與 NP。
- 影像首選 TTE（LVEF + GLS），必要時 3D/對比劑/CMR；別只報 LVEF（GLS 更早變化）。
- Figure 7 是「藥物類別 × 風險等級 × 該驗什麼」的查表工具——篩檢強度要對應風險，不是一律狂驗。
📖 References
1. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J 2022;43(41):4229–4361. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244（PMID: 36017568）
2. Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: an HFA-ICOS consensus statement. Eur J Heart Fail 2020;22(11):1945–1960. https://doi.org/10.1002/ejhf.1920
本文以教學為目的整理 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
