癌症治療愈來愈有效，存活者愈來愈多，心血管疾病（CVD）已成為許多癌友的第二大死因甚至最終死因。2022 ESC cardio-oncology 指引把過去零散、定義混亂的「化療心臟毒性」整合成一套貫穿治療前 → 治療中 → 治療後 → 長期存活全病程的架構，核心有三：(1) 用國際共識統一了 CTR-CVT（cancer therapy-related cardiovascular toxicity，癌症治療相關心血管毒性）的定義；(2) 治療前就用 HFA-ICOS 風險分層把病人分流，量身訂做監測；(3) 強調心血管風險是動態的——任何一個時間點的及早介入，都能把後面的風險曲線壓低。
📖 為什麼需要一份 cardio-oncology 指引？
癌症與心血管疾病共享大量危險因子（年齡、抽菸、肥胖、糖尿病、發炎），而許多救命的抗癌藥本身又會傷心。當 anthracycline（小紅莓類）造成不可逆的心肌損傷、HER2 標靶藥導致左心室功能下降、免疫檢查點抑制劑（ICI）引發猛爆性心肌炎、酪胺酸激酶抑制劑（TKI）造成高血壓與血管事件時，腫瘤科與心臟科若各自為政，病人往往「癌沒治好、心又壞掉」，或因為心臟副作用被迫中斷有效的抗癌療程。
過去最大的痛點是「名詞各說各話」：同一個 LVEF 下降，不同試驗用不同門檻、不同名稱，導致流行病學數字無法比較、臨床決策無所適從。2022 指引採用 2021 年國際 cardio-oncology 學會的共識定義（Table 3），把所有心臟功能受損統稱為 CTRCD（cancer therapy-related cardiac dysfunction，癌症治療相關心臟功能障礙），並依「有無症狀 × 嚴重度」分級——這是整份指引的地基。
• CTR-CVT（cancer therapy-related cardiovascular toxicity）＝所有「癌症治療相關心血管毒性」的總稱（含心功能、心肌炎、血管、高血壓、心律不整、QTc）。
• CTRCD（cancer therapy-related cardiac dysfunction）＝CTR-CVT 之中專指「心肌/心衰竭」這一類，是最常考、最常見的一塊。
• HFA-ICOS＝Heart Failure Association 與 International Cardio-Oncology Society 合提的治療前風險分層工具，把病人分成 low / moderate / high / very high risk。
🌟 三大 Highlight
① 統一了 CTR-CVT 的國際定義——尤其 CTRCD 依「症狀有無 × mild/moderate/severe/very severe」分級，並把 GLS（global longitudinal strain，整體縱向應變）下降 >15% 與心臟生物標記上升納入「無症狀輕度」的判定，讓「亞臨床心毒性」第一次有了可操作的門檻。
② 治療前風險分層 → care pathway 分流——所有要接受潛在心毒性療法的病人，治療前都應做基線 CV 風險評估（建議用 HFA-ICOS）。依風險高低，決定要不要轉介心臟科、監測頻率多密、治療後追蹤多久（Figure 2）。
③ 「動態風險」的全病程觀念——CV 風險不是治療當下一次性的事件，而是一條會隨時間起伏的曲線（Figure 1）。在預防、監測、治療共病、長期存活四個節點及早介入，都能把曲線往下壓。
🧭 全指引核心架構：Figure 1 動態風險曲線
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（CTR-CVT 動態風險的中央示意圖）
這張圖在回答什麼問題：癌症病人的心血管風險在「治療前 → 治療中 → 治療後長期」這條時間軸上是怎麼變化的？而我們在哪些點介入、可以把風險壓下去？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把心毒性當成「治療當下的一次性事件」：anthracycline 的遲發性心衰竭、放療後的冠心症/瓣膜病可能在數年甚至數十年後才出現。療程結束 ≠ 風險結束。
- 只看 LVEF：等到 LVEF 掉下來常已是中重度。圖中「治療中介入」之所以有效，靠的是更早的訊號（GLS、troponin/NP），而非等 LVEF 變化。
- 低風險就完全不追蹤：低風險者曲線低，但若出現新症狀仍須重新評估——care pathway（Figure 2）對低風險者保留了「出現症狀就重新分層」的安全網。
🛤️ Cardio-oncology care pathways：把病人分流
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（cardio-oncology 照護路徑矩陣）
這張圖在回答什麼問題：不同基線風險的病人，在癌症治療的四個階段（新診斷 / 治療中 / 治療後第一年 / 長期），分別該做什麼、轉不轉介心臟科、TTE 多久做一次？這是把抽象的「風險分層」落實成可執行流程的總表。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把分層當成一次定終身：風險會隨療程改變（換藥、累積劑量、出現新共病），care pathway 內建了「治療後第一年」與「第 5 年」的再分層節點，不是評估完就丟著。
- 轉介時機太晚：中度以上風險「治療前/治療早期」就該轉介，而不是等心衰竭發作才找心臟科。
- 忽略長期 CVRF 管理：所有層級長期都有「annual CVRF assessment」，因為存活者最終常死於 CVD 而非癌症本身。
📊 嚴重度 × 發生機率：Figure 4 的風險二維觀
來源：2022 ESC Guidelines on cardio-oncology (European Heart Journal 2022;43:4229–4361, doi:10.1093/eurheartj/ehac244, PMID: 36017568) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS。
Figure 4 把「風險」拆成兩個維度：發生的可能性（likelihood，依各療法已知的發生率分 high/intermediate/low）與事件的嚴重度（clinical severity，mild → severe/very severe）。最需要高度警戒的，是「高可能性 × 高嚴重度」那一格的病人（例如高累積劑量 anthracycline 合併既有心臟病者）。這個二維框架解釋了為什麼指引對不同藥物採取不同密度的監測——監測強度應與「可能性 × 嚴重度」相稱，而非一刀切。
📋 CTR-CVT 國際共識定義（原文 Table 3 重建）
這是整份指引的「字典」。臨床上判讀心毒性、寫病歷、決定要不要中斷化療，都從這張表的門檻出發。以下重建最常用的核心部分。
| 類別 | 分級 | 定義（門檻） |
|---|---|---|
| 有症狀 CTRCD（即心衰竭 HF） | Very severe（極重度） | HF 需要 inotropic 支持、機械循環支持（MCS），或考慮心臟移植 |
| Severe（重度） | 因 HF 住院 | |
| Moderate（中度） | 需門診加強利尿劑與 HF 藥物 | |
| Mild（輕度） | 輕微 HF 症狀，不需加強治療 | |
| 無症狀 CTRCD | Severe（重度） | 新出現 LVEF 下降至 <40% |
| Moderate（中度） | LVEF 下降 ≥10 個百分點、降至 40–49%；或 LVEF 下降 <10 個百分點但仍落在 40–49%，且合併 GLS 較基線相對下降 >15% 或心臟生物標記新上升 | |
| Mild（輕度） | LVEF ≥50%，且新出現 GLS 相對下降 >15%，且/或心臟生物標記新上升 | |
| ICI 心肌炎 | — | 病理（EMB 顯示多灶發炎浸潤＋心肌細胞流失）或臨床診斷（cTn 上升 ＋ 1 項主要 或 2 項次要條件，排除 ACS 與感染性心肌炎後）。主要條件＝CMR 符合急性心肌炎（modified Lake Louise）。嚴重度分 fulminant / non-fulminant / steroid-refractory。 |
| 血管毒性 | 無症狀 / 有症狀 | 無症狀：CAD、PAD、頸動脈病；有症狀：stroke/TIA、MI、ACS/CCS、靜脈血栓、動脈血栓、血管痙攣（vasospastic/microvascular angina、Raynaud’s） |
| 動脈高血壓 | 治療門檻 | 高 CV 風險者：≥130/80 mmHg；其他：≥140/90 mmHg |
| 暫停抗癌治療門檻 | ≥180 mmHg 收縮壓 和/或 ≥110 mmHg 舒張壓 | |
| 高血壓急症 | (極)高血壓合併急性 hypertension-mediated 器官損傷，需立即降壓 | |
| 心律不整 / QTc | QT prolongation | Prolonged：QTcF > 500 ms（480–500 ms＝修正可逆原因、避免共用延長 QT 藥物、密切監測）；另含 bradycardia、SVT、VA、AF |
原文 Table 3（Cancer therapy-related cardiovascular toxicity definitions）重建。GLS＝global longitudinal strain；心臟生物標記新上升＝cTnI/cTnT > 99th percentile、BNP ≥35 pg/mL、NT-proBNP ≥125 pg/mL 或較基線顯著上升。高 CV 風險定義依 SCORE2/SCORE2-OP。來源：2022 ESC cardio-oncology guidelines（doi:10.1093/eurheartj/ehac244）。
📚 本系列導覽（共 6 篇）
這份指引內容極龐大（48 張圖、50 張表），本系列拆成 6 篇逐步講透：
- (I) 總論（本篇）：CTR-CVT 框架、新定義、care pathway。
- (II) 治療前：基線 CV 風險評估與篩檢（病史、ECG、biomarker、影像、HFA-ICOS 分層）。
- (III) 治療中 A：預防策略 + 傳統化療與標靶（anthracycline、HER2、fluoropyrimidine、VEGFi、BCR-ABL TKI）。
- (IV) 治療中 B：血液惡性腫瘤、免疫、荷爾蒙、ALK/EGFR、放療、HSCT 的監測。
- (V) CV 併發症的診斷與處置：CTRCD 處置、ICI 心肌炎、Takotsubo、AF、QTc、高血壓、血栓。
- (VI) 治療後與特殊族群：存活者長期追蹤、心臟腫瘤、懷孕、carcinoid、amyloid、CIED 與放療。
- 這是 ESC 第一份 cardio-oncology 指引，與 EHA/ESTRO/IC-OS 共同制定。
- CTR-CVT 是所有癌症治療相關心血管毒性的總稱；其中心肌/心衰竭那一類叫 CTRCD，依「症狀有無 × mild/moderate/severe/very severe」分級。
- 無症狀 mild CTRCD 的創新：LVEF 仍 ≥50%，只要 GLS 相對下降 >15% 或 troponin/NP 上升即成立——把偵測往前推。
- CV 風險是動態曲線（Figure 1），在預防、監測、治療後再評估、長期存活四個節點介入都能壓低風險。
- Care pathway（Figure 2）依 low / moderate / high-very high 風險分流，決定轉介、監測頻率與 TTE 排程；最底層的安全網是「出現症狀就轉介」。
📖 References
1. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J 2022;43(41):4229–4361. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac244（PMID: 36017568）
2. Herrmann J, Lenihan D, Armenian S, et al. Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement. Eur Heart J 2022;43(4):280–299. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab674
3. Erratum: 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology. Eur Heart J 2023;44(18):1621. https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/18/1621/7084841
本文以教學為目的整理 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EHA/ESTRO/IC-OS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
