這一篇把更新的後兩塊講完：急性 HF 與 共病。
① 急性 HF：出院前啟動四大藥、出院後 6 週密集追蹤並快速加量（high-intensity care 高強度照護），I B，降低 180 天 HF 再住院或死亡（STRONG-HF）。
② 共病—CKD+T2DM：SGLT2i（I A）與 finerenone（I A）預防 HF 住院。
③ 共病—鐵缺乏：靜脈鐵（IV iron）升級 I A 改善症狀／生活品質，並擴及 HFmrEF；減少 HF 住院為 IIa A。
🔬 急性 HF：把「黃金 6 週」做滿
急性 HF（acute heart failure, AHF）住院後的數週，是再住院與死亡風險最高的「易損期（vulnerable phase）」。傳統做法是出院後門診慢慢加藥，常常拖到好幾個月還沒到目標劑量。STRONG-HF 的核心理念是：趁住院、出院前就把 GDMT（guideline-directed medical therapy，指引導向藥物治療）啟動起來，出院後 6 週內高頻率回診、快速向上加量到目標，並密切監測安全性。
高強度照護具體在做什麼
在 STRONG-HF，高強度照護組在出院前啟動口服三大類（RAAS 抑制劑 ACEI/ARB/ARNI、beta-blocker、MRA），出院後第 1、2、3、6 週回診，每次評估症狀、徵象、血壓、心率、NT-proBNP、血鉀與 eGFR，並據此把劑量往目標推。相對地，usual care 組多數人出院時連一半目標劑量都不到。
📋 急性 HF 關鍵 Recommendation
| 建議 | Class | LOE | 白話解讀 |
|---|---|---|---|
| HF 住院後，建議採取「出院前啟動＋出院後前 6 週頻繁而謹慎追蹤、快速向上加量實證治療」的密集策略，以降低 HF 再住院或死亡風險 | I | B NEW | 把加藥的時程從「好幾個月」壓縮到「6 週」 |
原文 Recommendation Table 3。註：STRONG-HF 評估 ACEI/ARB/ARNI、beta-blocker、MRA 於 HFrEF/HFmrEF/HFpEF；指引並把 empagliflozin/dapagliflozin 一併納入此密集策略。Level B 寫在色塊外。來源：2023 ESC HF Focused Update（doi:10.1093/eurheartj/ehad195）。
STRONG-HF（2022, Lancet）— 急性 HF 出院後高強度照護 vs. 常規照護
N=1078（high-intensity care 542 vs. usual care 536），近期因急性 HF 住院、出院前未達滿劑 GDMT、血流動力學穩定、NT-proBNP 仍偏高的病人；高強度組於出院前啟動並在 6 週內快速加量＋密集追蹤。試驗因明顯獲益提早中止。主要終點（180 天 HF 再住院或全因死亡）高強度組 15.2% vs. 常規組 23.3%，調整後 RR 0.66（95% CI 0.50–0.86；P=0.0021）；HF 再住院 aRR 0.56（0.38–0.81），全因死亡單項未達顯著（aRR 0.84，0.56–1.26）。兩組嚴重不良事件相近。
限制：族群經嚴格篩選（依基線 NT-proBNP 與其住院期間下降幅度）；對照組相對「治療不足」可能放大組間差異；試驗啟動早於 SGLT2i 成為標準，故未強制納入。
🔬 共病一：CKD 與 T2DM —— 預防 HF 的兩把鑰匙
2021 版只談糖尿病者的 HF 預防；本次新增合併 CKD（chronic kidney disease，慢性腎臟病）與 T2DM（type 2 diabetes mellitus，第二型糖尿病）族群的兩條 Class I 建議：SGLT2i 與 finerenone。背景上，KDIGO 與 ADA 也都建議這類病人用 ACEI 或 ARB（合併高血壓或白蛋白尿時）。
SGLT2 抑制劑
DAPA-CKD 與 EMPA-KIDNEY 兩個 CKD 試驗（都因療效提早中止）顯示 SGLT2i 對腎臟與心血管的保護，加上把 HF 與 CKD 試驗合併的 meta-analysis，支持在 CKD+T2DM（涵蓋 eGFR >20–25 mL/min/1.73 m²）使用 SGLT2i 來降低 HF 住院或 CV 死亡。
Finerenone（非類固醇 MRA）
選擇性、非類固醇的 mineralocorticoid receptor antagonist（MRA，礦皮質素受體拮抗劑）finerenone，在 FIDELIO-DKD 與 FIGARO-DKD 兩個糖尿病腎病變試驗中降低心腎複合終點；兩試驗合併的 FIDELITY 分析進一步顯示降低 HF 住院。主要安全性訊號是高血鉀（hyperkalaemia），使用時需監測血鉀。
📋 CKD+T2DM 關鍵 Recommendations
| 建議 | Class | LOE | 白話解讀 |
|---|---|---|---|
| T2DM 合併 CKD 病人，建議用 SGLT2 抑制劑（dapagliflozin 或 empagliflozin）以降低 HF 住院或 CV 死亡風險 | I | A NEW | SGLT2i 心腎雙保護 |
| T2DM 合併 CKD 病人，建議用 finerenone 以降低 HF 住院風險 | I | A NEW | 非類固醇 MRA，注意高血鉀 |
原文 Recommendation Table 4。各試驗 CKD 定義（eGFR 與白蛋白／肌酸酐比值門檻）略有差異。Level A 寫在色塊外。來源：2023 ESC HF Focused Update（doi:10.1093/eurheartj/ehad195）。
DAPA-CKD（2020, NEJM）— dapagliflozin 在 CKD（含非糖尿病）
N=4304（11% 有 HF 病史），白蛋白／肌酸酐比值 ≥200 mg/g、eGFR 25–75；dapagliflozin 10 mg vs. placebo，中位追蹤 2.4 年。主要腎臟複合終點 HR 0.61（95% CI 0.51–0.72；P<0.001）；次要的 HF 住院或 CV 死亡 HR 0.71（0.55–0.92；P=0.009），但絕對風險下降較小（4.6% vs. 6.4%）。
EMPA-KIDNEY（2023, NEJM）— empagliflozin 在較廣的 CKD 族群
N=6609（10% 有 HF 病史），納入 eGFR 20–45（即使無白蛋白尿）或 eGFR 45–90 且白蛋白／肌酸酐比值 ≥200；empagliflozin 10 mg vs. placebo，中位追蹤 2.0 年。主要複合終點（腎病進展或 CV 死亡）下降；HF 住院或 CV 死亡未達統計顯著（HR 0.84，95% CI 0.67–1.07；P=0.15），主要價值在延緩腎病進展。
FIDELIO-DKD / FIGARO-DKD 與 FIDELITY 合併分析 — finerenone 在糖尿病腎病變
FIDELIO-DKD（N=5734）主要腎臟複合終點 HR 0.82（95% CI 0.73–0.93；P=0.001），中位追蹤 2.6 年；HF 住院單項未顯著下降（HR 0.86，0.68–1.08），但關鍵次要心血管複合終點 HR 0.86（0.75–0.99）。FIGARO-DKD（N=7437）主要心血管複合終點 HR 0.87（95% CI 0.76–0.98；P=0.03），由 HF 住院下降驅動（3.2% vs. 4.4%；HR 0.71，0.56–0.90）。兩試驗合併（FIDELITY，13026 人）心血管複合終點 HR 0.86（0.78–0.95；P=0.0018）、HF 住院 HR 0.78（0.66–0.92；P=0.0030）。安全性：finerenone 組高血鉀較多，但整體不良事件率與 placebo 相近。
🔬 共病二：鐵缺乏 —— 靜脈鐵升級並擴及 HFmrEF
2021 版對鐵缺乏（iron deficiency）的建議為：診斷 I C；ferric carboxymaltose 改善症狀／運動耐受／生活品質 IIa A；減少 HF 住院 IIa B。本次因 IRONMAN 及多篇 meta-analysis 而升級。
鐵缺乏的診斷標準：transferrin saturation（轉鐵蛋白飽和度）<20%，或 serum ferritin（血清鐵蛋白）<100 μg/L。注意這是「功能性／絕對鐵缺乏」的定義，不以血色素為準——病人不一定貧血也可能鐵缺乏。
📋 鐵缺乏關鍵 Recommendations
| 建議 | Class | LOE | 白話解讀 |
|---|---|---|---|
| 有症狀的 HFrEF 與 HFmrEF 合併鐵缺乏者，建議靜脈鐵補充以緩解症狀、改善生活品質 | I | A ↑＋擴及HFmrEF | 由 IIa 升 I，且從 HFrEF 擴大到 HFmrEF |
| 有症狀的 HFrEF 與 HFmrEF 合併鐵缺乏者，應考慮以 ferric carboxymaltose 或 ferric derisomaltose 靜脈補鐵，以降低 HF 住院風險 | IIa | A ↑LOE | 減少住院的證據由 B 升 A |
原文 Recommendation Table 5。註：多數證據來自 LVEF ≤45% 的病人。Level 寫在色塊外。來源：2023 ESC HF Focused Update（doi:10.1093/eurheartj/ehad195）。
IRONMAN（2022, Lancet）— ferric derisomaltose 在 HF＋鐵缺乏
N=1137，HF、LVEF ≤45%、transferrin saturation <20% 或 ferritin <100 μg/L；隨機分配靜脈 ferric derisomaltose vs. 常規照護，中位追蹤 2.7 年。主要終點（總 HF 住院＋CV 死亡）rate ratio 0.82（95% CI 0.66–1.02；P=0.070），未達顯著。但預先設定的 COVID-19 敏感度分析（追蹤censor 在 2020/9）顯示風險下降（HR 0.76，95% CI 0.58–1.00；P=0.047）。安全性（感染相關死亡與住院）兩組相近。限制：主要終點僅 borderline，許多陽性訊號來自次要分析且未校正多重比較。
- 急性 HF：高強度照護 I B——出院前啟動、6 週密集追蹤快速加量（STRONG-HF，180 天 RR 0.66）。
- 監測五要素：充血徵象、血壓／心率、NT-proBNP、血鉀、eGFR。
- CKD+T2DM：SGLT2i I A（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）與 finerenone I A（FIDELIO/FIGARO/FIDELITY）；finerenone 注意高血鉀。
- 鐵缺乏：診斷靠 TSAT <20% 或 ferritin <100 μg/L；靜脈鐵改善症狀／QoL 升 I A 並擴及 HFmrEF，減少住院 IIa A。
- IRONMAN 主要終點僅 borderline（RR 0.82），升級依據是整體 meta-analysis 的一致性。
本文以教學為目的整理 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195），所有原文 Figure 之版權屬 ESC／HFA；商業使用請洽 ESC 取得授權。
