慢性 HF 這一塊只更新了一件大事，但意義深遠：SGLT2 抑制劑（SGLT2 inhibitor，鈉–葡萄糖協同轉運蛋白 2 抑制劑）dapagliflozin 或 empagliflozin，在 HFmrEF 與 HFpEF 都升級為 I A。這代表 EF >40% 的整個譜系（41–49% 的 HFmrEF 與 ≥50% 的 HFpEF）第一次有了能降低「心血管死亡或 HF 住院」的藥物。其餘藥物（ACEI／ARNI／ARB、MRA、beta-blocker）在 HFmrEF 維持 IIb，可考慮使用。
🔬 為什麼 SGLT2i 能跨越射出分率的界線
過去 HFrEF（reduced EF，降低）的「四大支柱」療法（ACEI/ARNI、beta-blocker、MRA、SGLT2i）建立在「神經內分泌過度活化」的病生理上。但 HFpEF 的機轉不同——以心肌僵硬、舒張功能障礙、全身性發炎與代謝異常為主，因此傳統 RAAS／交感阻斷藥在 HFpEF 屢屢失敗。
SGLT2i 之所以能突破，是因為它的作用不依賴射出分率：透過利尿／利鈉減輕前負荷與充血、降低心肌能量代謝壓力、改善心室充填壓、減少發炎與纖維化等多重機轉，對 EF 高低都有效。這正是它能在 HFmrEF 與 HFpEF 同時拿下 I A 的根本原因。
🖼️ HFmrEF 管理流程圖
來源：2023 ESC HF Focused Update (European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehad195) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC／HFA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（HFmrEF 管理）
這張圖在回答什麼問題：對一個 LVEF 41–49% 的有症狀 HF 病人，哪些藥是「該給」（Class I）、哪些是「可考慮」（Class IIb）。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 把 HFmrEF 當成「縮小版 HFrEF」照搬四大支柱、要求全部加到目標劑量——錯。除了 SGLT2i 是 Class I，其他三類在 HFmrEF 只是 IIb，不必硬性全上、全加滿。
- 看到 EF 41–49% 就以為一定會進展成 HFrEF 而過度治療——HFmrEF 是獨立分型，治療重點是 SGLT2i＋控制充血＋處理病因／共病。
- 忘記利尿劑只治症狀不改預後——充血緩解後仍要把 SGLT2i 放上去，否則少了唯一的 outcome 藥物。
🖼️ HFpEF 管理流程圖
來源：2023 ESC HF Focused Update (European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehad195) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC／HFA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（HFpEF 管理）
這張圖在回答什麼問題：對一個 LVEF ≥50% 且符合 HFpEF 客觀證據的病人，三大處置主軸是什麼。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 只給 SGLT2i 卻不去追病因——HFpEF 的「治療病因與共病」是 Class I，不是配角。漏掉心房顫動的速率／節律控制、未篩 cardiac amyloidosis（心臟類澱粉沉積）會錯失可矯正的關鍵。
- 把過去 HFpEF 試驗陰性的印象套到 SGLT2i 上而不開藥——SGLT2i 是少數真正陽性的 HFpEF 證據，不該因「HFpEF 沒藥」的舊觀念而省略。
- 把單純喘、EF ≥50% 就標成 HFpEF——少了客觀證據門檻（結構／功能異常或 NP 升高），可能是肺病、貧血、去體能化等非 HFpEF 原因。
- 過度利尿造成低血壓、腎前性氮血症——HFpEF 心室充填依賴前負荷，利尿要拿捏，過頭反而使心輸出下降。
📋 關鍵 Recommendations
| 建議 | Class | LOE | 白話解讀 |
|---|---|---|---|
| 有症狀的 HFmrEF 病人，建議使用 SGLT2 抑制劑（dapagliflozin 或 empagliflozin）以降低 HF 住院或 CV 死亡風險 | I | A NEW | HFmrEF 第一個 Class I outcome 藥物 |
| 有症狀的 HFpEF 病人，建議使用 SGLT2 抑制劑（dapagliflozin 或 empagliflozin）以降低 HF 住院或 CV 死亡風險 | I | A NEW | HFpEF 史上第一個能改善預後的藥物 |
原文 Recommendation Table 1（HFmrEF）與 Recommendation Table 2（HFpEF）。Level A 寫在色塊外。來源：2023 ESC HF Focused Update（doi:10.1093/eurheartj/ehad195）。
🧪 撐起這兩條 Class I 的關鍵試驗
DELIVER（2022, NEJM）— dapagliflozin 在 EF >40% 的 HF
N=6263，慢性 HF、LVEF >40%、有結構性心臟病證據且 natriuretic peptide 升高；隨機分配 dapagliflozin 10 mg/day vs. placebo（加在常規治療上），中位追蹤 2.3 年。主要終點（HF 惡化或 CV 死亡的複合）HR 0.82（95% CI 0.73–0.92；P<0.001）；HF 惡化單項 HR 0.79（0.69–0.91）、CV 死亡 HR 0.88（0.74–1.05）。涵蓋 HFmrEF 與 HFpEF 全譜系，療效一致，且耐受性良好。
EMPEROR-Preserved（2021, NEJM）— empagliflozin 在 EF >40% 的 HF
N=5988，NYHA II–IV、LVEF >40%；隨機分配 empagliflozin 10 mg/day vs. placebo。主要複合終點（CV 死亡或 HF 住院）HR 0.79（95% CI 0.69–0.90），主要由「HF 住院下降」驅動。這是第一個在 HFpEF／HFmrEF 取得陽性結果的大型 outcome 試驗，與 DELIVER 一起把 SGLT2i 推上 Class I。
- 慢性 HF 更新核心：SGLT2i 在 HFmrEF 與 HFpEF 都升級 I A。
- HFmrEF（Figure 1）：利尿劑（I）＋SGLT2i（I）為主軸；ACEI/ARNI/ARB、MRA、beta-blocker 皆 IIb。
- HFpEF（Figure 2）：利尿劑（I）＋SGLT2i（I）＋治療病因與共病（I）三主軸並重。
- 證據：DELIVER（HR 0.82）與 EMPEROR-Preserved（HR 0.79）方向一致、跨 EF 一致，故視為類效應。
- 療效主要來自降低 HF 住院，CV 死亡單項多未達顯著。
本文以教學為目的整理 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure（DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195），所有原文 Figure 之版權屬 ESC／HFA；商業使用請洽 ESC 取得授權。
