Take-home message
2024 最核心的轉變就在這一篇：對 Elevated BP（120–139/70–89），要不要給藥取決於 10 年心血管風險。有「自動高風險」條件（已確立 CVD、中重度 CKD、HMOD、糖尿病、FH）或 SCORE2/SCORE2-OP ≥10% 者視為高風險，生活型態 3 個月後血壓仍 ≥130/80 就給藥（I A）；5–<10% 的灰帶用 risk modifiers 與 risk tools 再分層；<5% 以生活型態為主。HMOD（hypertension-mediated organ damage）本身就是高風險證據，要主動找。並別忘了篩 續發性高血壓——尤其被嚴重低估的 primary aldosteronism。
2024 最核心的轉變就在這一篇：對 Elevated BP（120–139/70–89），要不要給藥取決於 10 年心血管風險。有「自動高風險」條件（已確立 CVD、中重度 CKD、HMOD、糖尿病、FH）或 SCORE2/SCORE2-OP ≥10% 者視為高風險，生活型態 3 個月後血壓仍 ≥130/80 就給藥（I A）；5–<10% 的灰帶用 risk modifiers 與 risk tools 再分層；<5% 以生活型態為主。HMOD（hypertension-mediated organ damage）本身就是高風險證據，要主動找。並別忘了篩 續發性高血壓——尤其被嚴重低估的 primary aldosteronism。
🎯 為什麼先算風險：把「降壓」和「降事件」分開
降血壓只是手段，目的是降 心肌梗塞、中風、心衰竭、死亡。同樣 130/80，發生在 35 歲健康者與有糖尿病＋CKD 的 60 歲者，未來風險天差地別。指引引用證據指出 降壓的相對獲益在各風險族群間相當一致，因此把「要不要治療」交給 絕對風險。風險工具依年齡分流：40–69 歲用 SCORE2、≥70 歲用 SCORE2-OP（皆 I B），預測 10 年「致死＋非致死」CVD；<40 歲 SCORE2 未驗證，改以 HMOD 篩檢輔助（IIb）。Figure 9 是這套邏輯的完整流程。
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 9（心血管風險分層決定治療）
Step 1（進入點）：Elevated BP（office SBP 120–139 或 DBP 70–89）。注意警示框：中重度衰弱、症狀性姿勢性低血壓、年齡 ≥85 時要格外謹慎（這群人給藥門檻放寬到 ≥140/90，見第 V 篇）。
Step 2（先抓自動高風險）：有以下任一即高風險（I B）：已確立 CVD、中重度 CKD、HMOD、糖尿病、familial hypercholesterolaemia（FH，家族性高膽固醇血症） → 跳 Step 5。
Step 3（特例：單純 T2DM <60 歲）：用 SCORE2-Diabetes 估風險（IIa B），不必一律當高風險。
Step 4（其餘人算 SCORE2/SCORE2-OP）：10 年 CVD 風險分三段：<5%（低）→ 生活型態，1 年內重評（IIa）；5–<10%（灰帶）→ Step 4a；≥10%（高）→ Step 5。
Step 4a（灰帶再分層）：依序考慮 ── ① shared risk modifiers（IIa B）：高風險族裔（如南亞）、早發 ASCVD 家族史、社經弱勢、自體免疫發炎疾病、嚴重精神疾病、HIV；② sex-specific（IIa B）：妊娠糖尿病、妊娠高血壓、子癇前症、早產、死產、反覆流產；③ 仍不確定 → risk tools（IIb B）：CAC score、頸／股動脈斑塊、hs-cTn、NT-proBNP、PWV。
Step 5（高風險怎麼治）：先 生活型態（I）；3 個月後血壓仍 ≥130/80 → 開始藥物（I A）。指引特別提醒「避免 therapeutic inertia（治療惰性）」——3 個月該加藥就加。
容易踩雷的地方：
- 把所有糖尿病都當高風險直接給藥：單純 T2DM 且 <60 歲要用 SCORE2-Diabetes，可能 <10% 而暫不需藥。
- 忽略 5–<10% 灰帶的 modifiers：女性妊娠相關病史（子癇前症等）最常被漏。
- 對 ≥85／衰弱者照表硬給藥：入口警示框就提醒謹慎，且門檻放寬到 ≥140/90。
- 把「給藥門檻 ≥130/80」當「目標」：130/80 是高風險 Elevated BP 的啟動點；開藥後目標仍是 120–129。
🧾 初次評估該驗什麼：Table 8（常規）+ Table 9（選擇性 HMOD）
每個高血壓病人初診都應做一組「常規檢查」，目的有三：評 CVD 風險、找 HMOD、篩續發性高血壓。
| 常規檢查（Table 8） | 臨床用途 |
|---|---|
| 空腹血糖（若偏高加 HbA1c） | 評 CVD 風險與共病 |
| 血脂：TC、LDL-C、HDL、non-HDL、TG | 評 CVD 風險 |
| 血鈉、血鉀、Hb/Hct、鈣、TSH | 篩續發性（PA、Cushing、紅血球增多、副甲狀腺、甲狀腺） |
| 血清肌酸酐＋eGFR、尿液檢查＋尿 ACR | 評 CVD 風險與 HMOD、指導用藥、篩腎性／腎血管性 |
| 12 導程 ECG | 評 HMOD（左房擴大、LVH）、查 AF／陳舊性 MI |
原文 Table 8。其中「血清肌酸酐＋eGFR＋尿 ACR」是所有高血壓病人都建議測（I A）；若診斷中重度 CKD，至少每年複查（I C）。
| 選擇性檢查（Table 9，依臨床適應症） | 臨床用途 |
|---|---|
| 心臟超音波 | HMOD（高血壓性心臟病）、既有 CVD（陳舊 MI、心衰竭）、胸主動脈擴張 |
| CAC（心臟 CT）／頸‑股動脈超音波 | HMOD（動脈粥狀斑塊） |
| 大動脈僵硬度（carotid‑femoral 或 brachial‑ankle PWV） | HMOD（動脈僵硬） |
| hs‑cTn 和/或 NT‑proBNP | HMOD |
| Ankle‑brachial index | 既有 CVD（下肢動脈疾病） |
| 腹部超音波 | 既有 CVD（腹主動脈瘤） |
| 眼底鏡 | HMOD（高血壓視網膜病變）、診斷急症／惡性高血壓 |
原文 Table 9。CAC scoring 在「可能改變處置」時可考慮（IIb B）。
🧱 哪些情況「自動」算高風險：Figure 7
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
五類自動高風險：① 已確立臨床 CVD（ASCVD、心衰竭）；② 中重度 CKD（eGFR <60 mL/min/1.73m² 或 albuminuria ACR ≥30 mg/g）；③ 其他形式 HMOD（心臟、血管）；④ 糖尿病；⑤ familial hypercholesterolaemia。註：單純 T2DM 較低風險者（SCORE2-Diabetes <10%，尤其 <60 歲）可能不需立即用藥。
➕ 灰帶上修因子：Figure 8
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
性別特異（女性妊娠相關，IIa）：妊娠糖尿病、妊娠高血壓、子癇前症、早產、死產、反覆流產。
共通（IIa）：高風險族裔、早發 ASCVD 家族史、社經弱勢、自體免疫發炎疾病、嚴重精神疾病、HIV。
共通（IIa）：高風險族裔、早發 ASCVD 家族史、社經弱勢、自體免疫發炎疾病、嚴重精神疾病、HIV。
🫀 HMOD：高血壓在身體留下的「指紋」
HMOD 是高血壓已造成器官傷害的客觀證據，一旦出現即歸高風險，且是「該更積極治療、用來克服醫病雙方惰性」的訊號。Figure 2 概覽受害器官；Figure 12 給出「驗哪些、達什麼標準才算 HMOD」。值得注意：若治療後 LVH 或 PWV 等 HMOD 指標未隨血壓下降而退步，預後更差。
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
從眼（視網膜病變）、腦（白質病變、腔隙梗塞、認知退化）、心（LVH、心衰竭、AF）、腎（蛋白尿、eGFR 下降）到大動脈（硬化、僵硬度上升）與微循環，高血壓是名副其實的「全身病」。
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 12（HMOD 的檢查與判定標準）
Step 1（腎）：eGFR <60（不論 albuminuria），或 ACR ≥30 mg/g（不論 eGFR）。
Step 2（心—ECG）：LVH 指標 ── Sokolow–Lyon（SV1+RV5/6 >35 mm）、RaVL ≥11 mm、Cornell voltage 達標。
Step 3（心—echo）：LV mass index 超標（採 性別特異門檻避免低估女性）、向心性肥厚 RWT ≥0.43；diastolic dysfunction（LA volume index、e′、E/e′ >14）。
Step 4（心—biomarkers）：hs-cTnT/I > 99th percentile；NT-proBNP（<75 歲 >125 pg/mL、≥75 歲 >450 pg/mL）。
Step 5（動脈）：頸／股動脈斑塊（局部管壁 >1.5 mm）、carotid-femoral PWV >10 m/s（或 brachial-ankle >14 m/s）、CAC >100 Agatston。
容易踩雷的地方：
- 只驗血壓不驗器官：沒做 ECG／尿 ACR／eGFR，會漏掉早已存在的 HMOD。
- echo LVH 用單一性別門檻：女性心臟較小，須用性別特異閾值。
- NT-proBNP 不分年齡用同一切點：<75 與 ≥75 歲門檻不同。
🔬 別忘了續發性高血壓
續發性高血壓比想像中常見：依定義與族群，佔全部高血壓 10–35%、佔頑固型高血壓最高達 50%；其中 primary aldosteronism（PA）是常見原因，BP >180/110 者 PA 盛行率可達 12%。然而即使在頑固型或低血鉀等高風險族群，PA 篩檢率僅約 2–4% ——嚴重被低估。原文新建議：所有確診高血壓（≥140/90）都應考慮以 renin + aldosterone 篩 PA（IIa B）；<40 歲確診者應全面篩續發性原因（I B），肥胖年輕者先從 OSA 評估開始。
| 續發性原因 | 篩檢檢查（Table 13） |
|---|---|
| Primary aldosteronism | Aldosterone-to-renin ratio（ARR）；判讀前檢視血鉀（低血鉀會增加可能性） |
| Renovascular hypertension | Renal Doppler 超音波；腹部 CT angiography 或 MRI |
| Phaeochromocytoma/paraganglioma | 24 小時尿液和/或血漿 metanephrines、normetanephrines |
| Obstructive sleep apnoea | Overnight ambulatory polysomnography |
| Renal parenchymal disease | 肌酸酐／鈉／鉀、eGFR、尿液檢查、尿 ACR、腎超音波 |
| Cushing’s syndrome | 24 小時尿游離皮質醇、低劑量 dexamethasone 抑制試驗 |
| Thyroid disease | TSH |
| Hyperparathyroidism | PTH、鈣與磷 |
| Coarctation of the aorta | 心臟超音波、主動脈 CT angiography |
原文 Table 13｜在有臨床適應症時使用。
① Primary aldosteronism（PA，原發性醛固酮過多症）
PA 心血管傷害不成比例地高（部分獨立於血壓）。篩檢用 ARR；但多數 PA 病人其實 沒有低血鉀，所以「血鉀正常」不能排除 PA。實務難點：ARR 會被當下服用的降壓藥影響（β-blocker、利尿劑、MRA、ACEi/ARB 等都會干擾），原文提供兩種策略——(1) 不停藥直接驗、再依用藥脈絡判讀；(2) 必要時諮詢高血壓專科或內分泌科。低血鉀本身也會壓低 renin 造成偽陽性，判讀前宜矯正。
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
Figure 13 重點：Signs/symptoms ── 多無症狀、自發或利尿劑誘發低血鉀、AF、與血壓不成比例的 HMOD、肌肉無力、腎上腺偶見瘤、早發高血壓家族史。Diagnosis ── ARR 篩檢 → confirmatory tests（如鹽水負荷）→ 帶側化取樣或功能影像 → 基因檢測。Treatment ── 內科 MRA／外科單側腎上腺切除。
② Renovascular hypertension（腎動脈狹窄相關）
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
Figure 14 重點：線索 ── 年輕（FMD，fibromuscular dysplasia）、≥40 歲突發加重（atherosclerosis）、腹部血管雜音、反覆肺水腫、兩側腎大小不對稱、用 RAS blocker 後 eGFR 急升。Diagnosis ── renal Doppler、CT-Angio 或 MRI。Treatment ── 內科最佳化為主；FMD 顯著狹窄可考慮 angioplasty（不放支架，IIa），動脈硬化性顯著狹窄合併特定高風險特徵才考慮 angioplasty±stent（IIb）；未證實顯著狹窄者不建議（III）。
③ Obstructive sleep apnoea（OSA，阻塞性睡眠呼吸中止）
來源：2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension (European Heart Journal 2024;45:3912–4018, doi:10.1093/eurheartj/ehae178, PMID: 39210715) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC。
Figure 15 重點：線索 ── 睡眠片段化、白天嗜睡、打鼾、頸圍增加、AF、24h ABPM 呈 non-dipping／reverse dipping、肥胖。Diagnosis ── overnight ambulatory polysomnography。Treatment ── 減重、CPAP、下顎前移裝置。
✅ 重點回顧
- Elevated BP 要不要治療＝看 10 年 CVD 風險（40–69 SCORE2／≥70 SCORE2-OP）：自動高風險或 ≥10% → 生活型態 3 個月仍 ≥130/80 給藥（I A）。
- 5–<10% 灰帶 → risk modifiers（IIa）與 risk tools（IIb）；<5% 以生活型態為主。
- 初診常規（Table 8）：血糖、血脂、電解質/TSH、肌酸酐+eGFR+尿 ACR、ECG；HMOD 選擇性檢查見 Table 9。
- HMOD 要主動找，出現即高風險；echo 用性別特異門檻。
- 續發性高血壓佔 10–35%（頑固型達 50%）；所有確診高血壓都考慮 ARR 篩 PA（IIa）；<40 歲全面篩（I）。
📖 References
- McEvoy JW, et al. 2024 ESC Guidelines for elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912–4018. doi:10.1093/eurheartj/ehae178 PMID: 39210715（Sections 6–7；Tables 8–9, 13）
本文以教學為目的整理 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension，所有原文 Figure 之版權屬 ESC；商業使用請洽 ESC 取得授權。
