🎯 Take-home message：住院血糖記三組數字：持續 ≥180 mg/dL 開始介入；重症目標 140–180；非重症目標 100–180 mg/dL（2026 更新）。insulin 是住院首選——基礎＋營養（餐時）＋校正的 basal-bolus 方案優於「只用 sliding scale」。入院驗 A1C（近 3 個月無資料時）。低血糖要有協定，空腹血糖 <100 預測 24 小時內低血糖 → 調降基礎 insulin。多數口服藥住院暫停（metformin 停、SGLT2i 停防 DKA）。出院要有結構化轉接：藥物重整＋衛教＋追蹤。
本篇對應 ADA 2026 Section 16。住院高血糖（不論是已知糖尿病、新診斷、或壓力性高血糖）都與較差預後相關；但過度積極又會造成低血糖。這一章是內科病房每天的實作。
本篇縮寫先定義：POC（point-of-care，床邊即時血糖）、CGM（continuous glucose monitoring，連續血糖監測）、basal-bolus（基礎＋餐時 insulin 方案）、correction insulin（校正/補充 insulin）、sliding scale insulin（SSI，依血糖給速效 insulin 的滑動量表）、TDD（total daily dose，每日 insulin 總劑量）、DKA（diabetic ketoacidosis）、HHS（hyperglycemic hyperosmolar state）、NPO（nil per os，禁食）、ICU（intensive care unit）、DSMES（diabetes self-management education and support）。
🎯 住院血糖目標（2026）
| 族群 | 開始介入 | 目標範圍 |
|---|---|---|
| 重症（critically ill） | 持續血糖 ≥180 mg/dL 起始 IV insulin | 140–180 mg/dL（多數） |
| 非重症（non-critically ill） | 持續 ≥180 mg/dL 起始 insulin/治療 | 100–180 mg/dL（2026 更新） |
| 嚴格目標（選擇性） | — | 110–140 可考慮於低血糖風險低者，避免 <100 |
- 入院時：對所有糖尿病/高血糖住院者，若近 3 個月無 A1C，應檢驗 A1C（判斷是慢性或急性高血糖、協助出院計畫）。
- 所有住院血糖管理應用POC 床邊血糖；個人 CGM 可在臨床合適時續用，但 insulin 給藥與低血糖處置需 POC 確認（呼應第 11 篇 7.29）。
💉 住院 insulin 方案：basal-bolus 優於單純 SSI
🔑 核心原則：對進食的住院病人，「基礎 insulin ＋ 營養（餐時）insulin ＋ 校正 insulin」的計畫性 basal-bolus，血糖控制與安全性優於「只用 sliding scale」（RABBIT 2 等試驗）。單獨、長期使用 sliding scale 不建議——它是「事後追打」、無法預防高血糖。
🧭 住院高血糖處置流程圖
住院病人，持續血糖 ≥180 mg/dL
↓ 評估：是否重症 / 是否進食 / 腎功能 / 既有治療
重症 / 血流動力不穩 / 無法進食 → IV insulin 連續輸注（依機構協定 titrate），目標 140–180
非重症、可進食 → 皮下 basal-bolus（目標 100–180）
↓ 皮下方案組成（進食者）
基礎（長效，控空腹/基礎）＋營養（速效，隨餐）＋校正（速效，依床邊血糖補打）
↓ 起始劑量（範例，個別化）
TDD 約 0.4–0.5 U/kg/day（腎差/老人/瘦弱用 0.2–0.3）→ 一半基礎、一半分配三餐營養；NPO 者保留基礎、停營養、續校正
↓ 每日依血糖調整
空腹血糖 <100 mg/dL → 預測 24h 內低血糖 → 調降基礎；持續 >180 → 加量
- NPO/禁食或腸道營養/TPN：維持基礎 insulin（不可全停，尤其 T1D 絕不能停基礎，否則 DKA）；營養 insulin 隨營養來源調整；以校正 insulin 補高血糖。
- 類固醇引起的住院高血糖：以餐後/午後高為主 → 加強中段/餐時涵蓋（如配合類固醇作用時間的 NPH 或餐時速效）。
🟥 低血糖管理（住院最常見可避免傷害）
- 建立機構低血糖協定：血糖 <70 啟動處置，<54 為臨床顯著。可進食者給 15–20g 速效碳水（15/15 法則），不可進食者給 IV dextrose 或 glucagon。
- 每次低血糖事件 → 檢討並調整治療計畫（減基礎/營養 insulin、停促泌劑）。
- 空腹血糖 <100 mg/dL 是 24 小時內低血糖的預測因子 → 主動下調基礎 insulin。
- 常見誘因：進食改變/中斷、營養與 insulin 時間不對、腎功能惡化、類固醇減量、檢查禁食——預先因應。
💊 非 insulin 藥物在住院的處置
| 藥 | 住院建議 | 原因 |
|---|---|---|
| Metformin | 多數暫停 | 顯影劑、腎/肝/血流動力不穩、缺氧 → 乳酸中毒風險 |
| SGLT2i | 暫停（尤其急重症/手術/禁食） | euglycemic DKA 風險（病日守則，見第 5 篇） |
| SU / meglitinide | 多暫停 | 進食不規律 → 低血糖 |
| GLP-1 RA | 常暫停（噁心、胃排空、手術全期誤吸） | 急性病耐受差；手術前依麻醉流程停 |
| TZD | 暫停 | 體液滯留、HF 風險 |
原則：住院期間以 insulin 為主，多數口服/非 insulin 注射藥暫停，出院時依腎功能與穩定度重啟。
🚑 DKA / HHS 住院處置要點
| 面向 | DKA | HHS |
|---|---|---|
| 特徵 | 酮酸中毒、anion gap↑、常 T1D/中等血糖 | 極高血糖、高滲透壓、無顯著酮酸、常 T2D 老人 |
| 輸液 | 先等張晶體液復甦，再依鈉/血量調整（HHS 缺水量更大） | |
| 鉀（K） | 給 insulin 前確認 K：K <3.3 先補鉀暫緩 insulin；3.3–5.0 邊補邊給；>5.0 暫不補、監測 | |
| Insulin | IV 連續輸注；血糖降至約 200（DKA）/250–300（HHS）時加 dextrose、減速，維持到 gap 關閉/滲透壓正常 | |
| 轉皮下 | gap 關閉、可進食後，重疊 1–2 小時再停 IV，銜接皮下 basal-bolus | |
細節與辨識/衛教見第 5 篇（血糖目標與危症）；euglycemic DKA 與 SGLT2i 的關係見第 5 篇 SGLT2i。
📤 出院轉接（避免再入院的關鍵）
結構化出院計畫：藥物重整（重啟/調整門診藥）、書面用藥與血糖監測指示、追蹤門診。
衛教（DSMES）：「survival skills」——用藥/注射、血糖監測、低血糖辨識與處置、病日守則。
個別化：依腎功能、心腎共病（是否該啟動 GLP-1/SGLT2i，見第 3–5 篇）、自我照護能力決定出院方案。
非返家者（16.18，2026 更新）：轉到機構（護理之家等）時，考量該機構的糖尿病管理能力來設計可執行的方案。
科技銜接：住院前用 CGM/幫浦者，出院確保耗材與教育延續（第 11 篇）。
🧮 進階實作：basal-bolus 劑量試算（範例）
以 80kg、可進食、eGFR 正常、新住院高血糖為例：
- TDD ≈ 0.4 U/kg = 32 U/day（虛弱/老人/腎差用 0.2–0.3；類固醇/明顯阻抗可 0.5–0.6）。
- 基礎 50% = 16 U（長效，每日固定時間）。
- 營養 50% = 16 U → 分三餐各約 5–6 U（速效，隨餐；該餐不吃就不打該餐營養劑量）。
- 校正 insulin：另加在營養劑量上，依床邊血糖與胰島素敏感度（如「血糖每超過 150 每 50 加 1 U」，阻抗者加更多）。
NICE-SUGAR：為什麼不要「過度嚴格」
重症血糖目標訂在 140–180（而非更嚴）的關鍵證據是 NICE-SUGAR：將重症病人控到 81–108 mg/dL 的強化組，嚴重低血糖與 90 天死亡率反而上升。這奠定了「住院控糖要避免低血糖、不追求正常血糖」的原則。
特殊情境的 insulin 對策
| 情境 | 對策 |
|---|---|
| 類固醇高血糖 | 以餐後/午後高為主 → 加強中段/餐時涵蓋（如配合 prednisone 晨服時間給 NPH，或增加白天營養/校正 insulin）；類固醇減量時同步降 insulin 防低血糖 |
| 連續管灌（enteral） | 基礎＋每 4–6 小時校正（速效）；改間歇灌食則對應餐時給藥；灌食中斷立即備 dextrose 防低血糖 |
| TPN（全靜脈營養） | 可將 regular insulin 加入 TPN 袋或另開輸注；TPN 中斷風險高 → 監測密集 |
| NPO/禁食 | 保留基礎（T1D 絕不可全停）、停營養 insulin、續校正；給 dextrose 維持 |
IV → 皮下 insulin 轉換（重症/DKA 後）
時機：病情穩定、可進食、（DKA）gap 關閉、IV 輸注速率穩定數小時。
估算：取近 6–8 小時穩定 IV 速率外推為 24 小時總量，取其 ~70–80% 作為皮下 TDD（保留安全邊際），半基礎半營養。
重疊：先給基礎 insulin，再過 1–2 小時才停 IV（IV insulin 半衰期短，直接停會反彈高血糖/DKA 復發）。
手術全期
- 目標 100–180；術前依流程停 metformin、SGLT2i（防 euglycemic DKA）、GLP-1（誤吸）；長效 insulin 多減量續用、餐時 insulin 禁食時暫停。
- 大手術/重症 → 改 IV insulin 輸注。
DKA / HHS 數字化處置（補充第 5 篇）
| 步驟 | 要點 |
|---|---|
| 輸液 | 初期等張晶體液復甦；血鈉校正後依血量續補（HHS 缺水更大，補液更積極）；血糖降至 ~200（DKA）/250–300（HHS）改含 dextrose 液 |
| 鉀（K） | K <3.3：先補鉀、暫緩 insulin；3.3–5.0：邊補（每公升加 K）邊給 insulin；>5.0：暫不補、密集監測 |
| Insulin | IV 連續輸注（±起始 bolus 依流程）；維持到DKA gap 關閉/HHS 滲透壓與意識正常 |
| 轉皮下 | 可進食＋上述指標達成 → 重疊 1–2 小時轉皮下 basal-bolus |
📋 ADA 2026 住院章節重點（含「為什麼」）
| 項目 | 2026 重點 | 為什麼 |
|---|---|---|
| 非重症目標 | 明訂 100–180 mg/dL | 整合近年住院血糖證據，兼顧控糖與避免低血糖。 |
| 住院 CGM | 納入住院 CGM 研究、可續用個人 CGM（POC 確認） | 非 ICU T2D 的 CGM 導引研究顯示可行；呼應第 11 篇 7.29/7.30。 |
| 16.18 出院機構 | 非返家者要考量接收機構的管理能力 | 方案要「做得到」才安全，避免轉出後失控或低血糖。 |
易踩雷：① 只開 sliding scale（事後追打、不預防）。② T1D 把基礎 insulin 停掉（NPO 也不能停）→ DKA。③ 空腹血糖 <100 不調降基礎 → 隔天低血糖。④ 顯影劑/急重症沒停 metformin、手術/禁食沒停 SGLT2i（euglycemic DKA）。⑤ DKA 沒先看 K 就給 insulin（低血鉀惡化）。⑥ DKA IV insulin 直接停、沒重疊皮下 → 反彈。⑦ 出院沒做藥物重整與心腎藥啟動評估。
✅ Recap（本篇重點）：
- 目標：≥180 介入；重症 140–180；非重症 100–180（2026）；入院驗 A1C。
- insulin 為主：basal-bolus（基礎＋營養＋校正）優於單純 SSI；NPO 保留基礎。
- 低血糖協定；空腹 <100 → 降基礎；多數口服藥暫停（metformin、SGLT2i 停）。
- DKA/HHS：先補液、看 K 再 insulin、gap 關閉重疊轉皮下；出院做結構化轉接與心腎藥評估。
📖 References
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S339–S355. https://doi.org/10.2337/dc26-S016
- Umpierrez GE, et al. Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes (RABBIT 2). Diabetes Care. 2007;30:2181–2186. https://doi.org/10.2337/dc07-0295
- American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2024;47:1257–1275. https://doi.org/10.2337/dci24-0032
本文以教學為目的整理 ADA《Standards of Care in Diabetes—2026》Section 16；建議與數據以原文為準，臨床決策請以最新原文與個別病人情況及機構流程判斷。原文版權屬 American Diabetes Association。
