🎯 Take-home message：微血管併發症的共同地基是控糖＋控壓＋控血脂。三套篩檢時程要記牢：視網膜——T1D 發病 5 年、T2D 確診時起做散瞳眼底檢查，之後至少每年（無病變且達標可 1–2 年）；神經——T2D 確診、T1D 5 年起每年（10g monofilament ＋ 小/大纖維檢查）；足部——至少每年完整評估，有 LOPS／潰瘍史者每次門診都看腳。治療要點：DME／中度以上 NPDR／PDR 立即轉眼科；DME 第一線是 anti-VEGF；神經痛用 gabapentinoid／SNRI／TCA／鈉通道阻斷劑，不用 opioid（含 tramadol/tapentadol）。
本篇對應 ADA 2026 Section 12，把視網膜、神經、足部三大微血管/末梢併發症整合在一起——因為它們常同時存在、且共享「血糖×血壓×血脂×戒菸」的預防地基。
本篇縮寫先定義：DR（diabetic retinopathy，糖尿病視網膜病變）、NPDR／PDR（non-proliferative／proliferative DR，非增殖性／增殖性）、DME（diabetic macular edema，糖尿病黃斑部水腫）、anti-VEGF（anti–vascular endothelial growth factor，抗血管內皮生長因子）、PRP（panretinal photocoagulation，全視網膜雷射光凝）、DPN（diabetic peripheral neuropathy，糖尿病周邊神經病變）、DSPN（distal symmetric polyneuropathy，遠端對稱性多發性神經病變）、LOPS（loss of protective sensation，保護性感覺喪失）、PAD（peripheral artery disease，周邊動脈疾病）、ABI（ankle-brachial index，踝肱指數）、SNRI（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor）、TCA（tricyclic antidepressant，三環抗憂鬱劑）、NPWT（negative-pressure wound therapy，負壓傷口治療）。
👁️ 一、糖尿病視網膜病變（12.1–12.16）
地基與篩檢時程
- 控糖、控壓、控血脂可降低 DR 發生與進展（12.1–12.2，A）。
| 族群/情境 | 首次散瞳眼底檢查 | 後續 |
|---|---|---|
| T1D | 發病後 5 年（12.3） | 至少每年；無 DR 且血糖達標 → 可每 1–2 年（12.5） |
| T2D | 確診當下（12.4） | 同上；有任何 DR → 至少每年；進展/威脅視力 → 更頻繁 |
| 計畫懷孕/懷孕 | 孕前 ＋ 第一孕期 | 每孕期及產後 1 年（依病變程度，12.7–12.8） |
遠距/AI 篩檢（12.6，B）：視網膜攝影遠距判讀或 FDA 核准的 AI 演算法是合理的篩檢策略，可改善可近性——但必須有「異常者及時轉介完整眼科檢查」的路徑，不能只篩不轉。
🧭 轉介與治療決策
散瞳眼底 / 視網膜攝影結果
↓
是否有：任何 DME？中度以上 NPDR？任何 PDR？
是 → 立即轉眼科（有 DR 經驗者）（12.9）
否（無/輕微 NPDR）→ 持續控制危險因子＋定期追蹤
↓ 眼科治療（依病灶）
DME（影響中央視力） → 第一線 anti-VEGF 玻璃體注射（12.12）；持續性 DME → 焦點/格狀雷射或類固醇（12.13）
高風險 PDR → PRP 雷射（12.10）；anti-VEGF 為合理替代（12.11）
- 視網膜病變不是 aspirin 禁忌——aspirin 不增加視網膜出血風險（12.14，A）。
- 視力喪失者 → 轉視覺復健並提供衛教資源（12.15–12.16）。
🦵 二、糖尿病神經病變（12.17–12.22）
篩檢
- DSPN：T2D 確診起、T1D 5 年起，之後至少每年（12.17，B）。內容＝病史 ＋ 小纖維（溫度或針刺覺） ＋ 大纖維（128-Hz 音叉震動覺），並做10g monofilament 找潰瘍/截肢風險足（12.18）。
- 自律神經病變：同時程篩檢（尤其已有腎病或 DPN 者）。問姿位性頭暈/暈厥、早飽、勃起功能障礙、流汗改變、四肢乾裂；徵象＝姿位性低血壓、休息時心搏過速、皮膚乾裂（12.19，E）。
預防（12.20）：嚴格控糖在 T1D 能明確預防/延緩神經病變（A，DCCT/EDIC）；在 T2D 效果較溫和（C）。同時優化體重、血壓、血脂。注意：T2D 的神經病變受代謝症候群多因子驅動，單靠控糖效果不如 T1D。
神經痛藥物治療（12.21–12.22）
| 類別 | 代表藥（劑量範圍） | 備註 |
|---|---|---|
| Gabapentinoid | pregabalin 150–600mg/day；gabapentin 900–3600mg/day | 頭暈/嗜睡/水腫；腎功能調量 |
| SNRI | duloxetine 60–120mg；venlafaxine | 噁心、血壓；對共病憂鬱有益 |
| TCA | amitriptyline、nortriptyline | 抗膽鹼/心臟副作用；老人慎用 |
| 鈉通道阻斷劑 | （sodium channel blocker 類） | 2026 列為初始可選之一 |
🛑 不要用 opioid：ADA 2026 明確指出 opioid（含 tramadol、tapentadol）不應用於糖尿病神經痛（成癮與不良事件風險），除極罕見情況（12.22，B）。可合併上述非鴉片類藥物增強止痛（A）。
🦶 三、糖尿病足照護（12.23–12.32）
評估
- 至少每年完整足部評估（12.23，A）：皮膚、足部變形、神經（10g monofilament 或 Ipswich touch test ＋ 至少一項：針刺/溫度/震動）、血管（下肢與足部脈搏）（12.24）。
- 有感覺喪失或潰瘍/截肢史者 → 每次門診都檢查腳（12.25，A）。
- 病史要問：潰瘍/截肢/Charcot foot/血管手術/抽菸/視網膜病變/腎病，及目前神經（痛/麻/灼熱）與血管（腿疲勞/跛行）症狀（12.26）。
- PAD 篩檢（12.27）：下肢脈搏、微血管充填、姿位性 rubor/pallor；有跛行/休息痛或脈搏弱者 → ABI ＋ 趾壓與血管評估。
🧭 足部風險分層與處置流程
年度完整足部評估
↓ 是否有 LOPS、足變形、PAD、潰瘍/截肢史？
低風險（無 LOPS、無 PAD） → 每年評估 ＋ 自我照護衛教（12.30）
高風險（LOPS／變形／PAD／潰瘍史／抽菸） → 轉足部專科終生監測（12.29）＋治療鞋具（12.31）＋戒菸轉介
↓ 已有足潰瘍 / 高風險足（透析、Charcot、PAD）
跨專業團隊（podiatry 主導）照護（12.28）
↓ 慢性潰瘍標準照護後未癒
加上實證輔助療法：NPWT、皮膚替代物、局部氧氣治療（12.32，A）
- 全民足部自我照護衛教（12.30）：每天用觸摸或不易破的鏡子檢查腳；選合腳鞋襪；及早處理胼胝/水泡。
🔬 支持證據（內科常引用）
| 研究 | 重點 |
|---|---|
| DCCT / EDIC | T1D 強化控糖顯著降低 DR、神經病變、腎病；效益長期延續（metabolic memory） |
| UKPDS | T2D 控糖與控壓降低微血管終點 |
| DRCR.net Protocol T | anti-VEGF（aflibercept 等）為 DME 第一線的依據之一 |
| ACCORD Eye | 強化控糖（與 fenofibrate）延緩 DR 進展 |
易踩雷：① T2D「確診時」就該驗眼睛和神經（病程可能已久），不是等 5 年。② 只做 monofilament 漏掉小纖維（溫度/針刺）與自律神經。③ 因視網膜病變不敢給 aspirin（其實可給）。④ 神經痛開 tramadol/opioid（應避免）。⑤ 有 LOPS/潰瘍史的病人門診沒脫鞋看腳。⑥ 跛行/脈搏弱沒做 ABL/趾壓就漏掉 PAD。⑦ 慢性不癒潰瘍只換藥、沒轉跨團隊或用實證輔助療法。
✅ Recap（本篇重點）：
- 地基：控糖＋控壓＋控血脂＋戒菸。
- 眼：T1D 5 年、T2D 確診起篩檢；DME/中度+ NPDR/PDR 立即轉眼科；DME 第一線 anti-VEGF。
- 神經：T2D 確診、T1D 5 年起；monofilament＋小/大纖維＋自律神經；痛用 gabapentinoid/SNRI/TCA/鈉通道阻斷劑，不用 opioid。
- 足：年度完整評估，高風險每次看腳；分層轉 podiatry、治療鞋具；慢性潰瘍用 NPWT/皮膚替代/局部氧氣。
📖 References
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S267–S282. https://doi.org/10.2337/dc26-S012
- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in IDDM (DCCT). N Engl J Med. 1993;329:977–986. https://doi.org/10.1056/NEJM199309303291401
- The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, Bevacizumab, or Ranibizumab for Diabetic Macular Edema (Protocol T). N Engl J Med. 2015;372:1193–1203. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414264
本文以教學為目的整理 ADA《Standards of Care in Diabetes—2026》Section 12；建議與數據以原文為準，臨床決策請以最新原文與個別病人情況判斷。原文版權屬 American Diabetes Association。
