血糖控制能延緩併發症，但併發症一旦出現就要各自處理。本篇用 Figure 3（腎功能監測頻率）與 Figure 4（神經病變治療）兩張圖，把糖尿病四大微血管併發症的篩檢與處置走完。
本篇縮寫先定義：DKD（diabetic kidney disease，糖尿病腎病變）、CKD（chronic kidney disease，慢性腎臟病）、eGFR（estimated glomerular filtration rate，估算腎絲球過濾率）、UACR（urine albumin-to-creatinine ratio，尿液白蛋白／肌酸酐比值）、albuminuria（白蛋白尿）、ACEi／ARB（血管收縮素轉化酶抑制劑／受體阻斷劑）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor）、finerenone（非類固醇礦物皮質素受體拮抗劑）、DPN（diabetic peripheral neuropathy，糖尿病周邊神經病變）、SNRI（serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor，血清素–正腎上腺素回收抑制劑）、TCA（tricyclic antidepressant，三環抗憂鬱劑）。
🖼️ 腎功能監測頻率（Figure 3）
來源：2022 AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022 Update (Endocrine Practice 2022;28(10):923–1049, doi:10.1016/j.eprac.2022.08.002) — 個人教學使用，原始版權屬 AACE。
🧭 圖表逐步解析：Figure 3（Monitoring Frequency by GFR and Albuminuria）
這張圖在回答什麼問題：糖尿病腎病變要多久追蹤一次？由 GFR 與白蛋白尿兩個維度決定。
逐步走完（這是 KDIGO 風格的「熱區圖」）：
容易踩雷的地方：
- 篩檢要「兩個指標一起看」：只驗 eGFR、不驗 UACR 會漏掉「eGFR 還正常但已有白蛋白尿」的早期腎病變。
- UACR 單次升高要複驗確認（運動、發燒、感染、月經會暫時升高），3–6 個月內 2–3 次中 2 次異常才算持續。
- 紅區（G4–G5 或 A3）要及早轉介腎臟科並準備腎臟替代療法的衛教，別等到尿毒症狀才轉。
DKD 的治療重點：血糖與血壓達標、ACEi 或 ARB（有白蛋白尿時，不可併用）、SGLT2i 延緩腎病進展、必要時加 finerenone；避免腎毒性藥物與顯影劑。
腎臟保護藥物使用細節
- ACEi／ARB：有白蛋白尿者首選並調量到最大耐受劑量；起始或加量後 1–2 週驗血鉀與肌酸酐，Cr 上升 <30% 可接受；高血鉀或急性腎損傷時減量／暫停。
- SGLT2i：延緩 eGFR 下降與白蛋白尿（CREDENCE、DAPA-CKD）；依各藥仿單可用到 eGFR 約 20–25；起始初期 eGFR 可能小幅可逆下降（屬正常），不必驚慌停藥；注意酮酸中毒 sick-day rule、生殖泌尿道感染、容積。
- Finerenone（非類固醇 MRA）：用於 T2D 合併白蛋白尿性 CKD。劑量依 eGFR 與血鉀決定——eGFR ≥60 起始 20 mg/天、eGFR 25–<60 起始 10 mg/天；血鉀 ≤4.8 才起始；用藥後 4 週與定期追蹤血鉀，高血鉀時減量或暫停。可降低 CKD 進展與心血管事件（FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD），與 SGLT2i 機轉互補。
- 血糖藥腎調整：metformin eGFR <30 停；SU 選短效 glipizide；DPP-4i 中 linagliptin 不需調整；GLP-1 RA 多數可用於 CKD。
🖼️ 糖尿病周邊神經病變治療（Figure 4）
來源：2022 AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022 Update (Endocrine Practice 2022;28(10):923–1049, doi:10.1016/j.eprac.2022.08.002) — 個人教學使用，原始版權屬 AACE。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（Treatment of Diabetic Peripheral Neuropathy）
這張圖在回答什麼問題：糖尿病患的下肢疼痛若來自周邊神經病變，該怎麼選藥、怎麼升階？
逐步走完：
- Anticonvulsants（抗癲癇藥）：pregabalin*、gabapentin。
- SNRIs：duloxetine*、venlafaxine。
- TCAs（三環）：amitriptyline、nortriptyline。
- Capsaicin 8% 貼片。
- 運動。（* 為 FDA 核准用於 DPN）
容易踩雷的地方：
- 最大的雷：用 opioids 止神經痛。圖中明確「Avoid Opioids!」——成癮與長期風險大於益處，應改用上述一線藥或合併治療、轉介疼痛科。
- 先確認疼痛確實來自 DPN：周邊血管疾病、腰椎神經根病變、其他神經病變都會混淆，不確定就先轉介。
- 選藥要看共病：TCA 有抗膽鹼／心臟副作用（老年、心臟病要小心）；SNRI 注意血壓與藥物交互；pregabalin/gabapentin 注意鎮靜與腎功能調量。
- 血糖控制本身能延緩神經病變進展（尤其 T1D），但對已存在的疼痛緩解有限。
糖尿病周邊神經病變（DPN）藥物使用細節
| 藥類／藥物 | 劑量與調量 | 注意事項 |
|---|---|---|
| Pregabalin*（抗癲癇） | 75 mg 每天兩次起，可至 300–600 mg/天分次 | 依腎功能減量；鎮靜、頭暈、水腫、體重增加 |
| Gabapentin（抗癲癇） | 300 mg/天起，逐步調量至 900–3600 mg/天分 3 次 | 依腎功能減量；鎮靜、頭暈 |
| Duloxetine*（SNRI） | 30 mg/天 ×1 週 → 60 mg/天（必要時 120） | 噁心、血壓、肝功能；勿與 MAOI 併用 |
| Venlafaxine（SNRI） | 緩釋 75 mg/天起，可加量 | 監測血壓 |
| Amitriptyline／Nortriptyline（TCA） | 10–25 mg 睡前起，緩慢加量 | 抗膽鹼、姿勢性低血壓、心律——老年／心臟病小心 |
| Capsaicin 8% 貼片 | 局部，每 3 個月可重複 | 施用處灼熱感 |
（* 為 FDA 核准用於 DPN。）先選一種、調量到有效或最大耐受；無效或不耐受 → 換另一機轉或合併不同類；避免 opioids；仍頑固轉疼痛科。
👁️ 視網膜病變（retinopathy）
- 定期散瞳眼底檢查：T2D 確診時即檢查、T1D 發病 5 年內開始，之後每年（穩定者可延長）。
- 發現視網膜病變或黃斑部水腫 → 轉介眼科（雷射、抗 VEGF 注射等）。
- 良好血糖、血壓、血脂控制可降低進展。
🦶 足部照護（foot care）
- 每年完整足部檢查：含感覺（10 g monofilament）、脈搏、皮膚與變形評估，做風險分層。
- 高風險足（神經病變、周邊動脈疾病、足部變形、潰瘍／截肢史）→ 更頻繁追蹤、適當鞋具、衛教自我檢查。
- 出現潰瘍 → 多專科處理（傷口照護、減壓、感染控制、必要時血管評估）——呼應周邊動脈疾病的保肢原則。
- 腎（Figure 3）：每年 eGFR＋UACR；依 GFR／白蛋白尿分級定追蹤頻率；ACEi/ARB＋SGLT2i（±finerenone）保腎；紅區轉腎臟科。
- 神經（Figure 4）：確認 DPN → anticonvulsant／SNRI／TCA／capsaicin／運動擇一 → 持續則換藥或併用，避免 opioids。
- 眼：每年散瞳眼底檢查，異常轉眼科。
- 足：每年完整足檢＋風險分層，預防潰瘍與截肢。
📖 References
- Blonde L, Umpierrez GE, Reddy SS, et al. AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022 Update. Endocr Pract. 2022;28(10):923–1049. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2022.08.002
- Bakris GL, et al. (FIDELIO-DKD) Finerenone in CKD and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2020;383:2219–2229. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2025845
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney Int Suppl. 2013;3:1–150. https://doi.org/10.1038/kisup.2012.73
本文以教學為目的整理 2022 AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022 Update；所有原文 Figure 之版權屬 American Association of Clinical Endocrinology。商業使用請洽 AACE 取得授權。
