🎯 Take-home message：糖尿病的心血管風險管理是「降血糖以外、同等重要」的一塊。血脂：依 ASCVD 風險設定 LDL-C 目標——very high risk → LDL-C <55、high risk → <70 mg/dL，以 statin 為基礎、不夠加 ezetimibe／PCSK9（Figure 1）；高三酸甘油酯（TG）先控糖控食、TG ≥500 要積極降以防胰臟炎、very high risk 可加 icosapent ethyl（Figure 2）。血壓：多數糖尿病目標 <130/80 mmHg，合併白蛋白尿優先 ACEi／ARB。抗血小板：次級預防用 aspirin，一級預防選擇性使用。
糖尿病患的頭號死因是心血管疾病。本篇把 AACE 對血脂的兩張決策樹（膽固醇 Figure 1、三酸甘油酯 Figure 2）走完，再補血壓與抗血小板。
本篇縮寫先定義：LDL-C（low-density lipoprotein cholesterol，低密度脂蛋白膽固醇）、non-HDL-C（非高密度脂蛋白膽固醇）、Apo B（apolipoprotein B，載脂蛋白 B）、TG（triglyceride，三酸甘油酯）、statin（史他汀類）、ezetimibe（膽固醇吸收抑制劑）、PCSK9（PCSK9 抑制劑單株抗體）、icosapent ethyl／IPE（高純度 EPA 製劑）、fibrate（纖維酸鹽，降 TG）、CAC（coronary artery calcium，冠狀動脈鈣化分數）、hs-CRP（high-sensitivity C-reactive protein，高敏 C 反應蛋白）、ASCVD（atherosclerotic cardiovascular disease）、ACEi／ARB（血管收縮素轉化酶抑制劑／受體阻斷劑）。
🖼️ 膽固醇治療決策樹（Figure 1）
來源：2022 AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022 Update (Endocrine Practice 2022;28(10):923–1049, doi:10.1016/j.eprac.2022.08.002) — 個人教學使用，原始版權屬 AACE。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（Decision Tree for Hypercholesterolemia in DM）
這張圖在回答什麼問題：糖尿病患的膽固醇，依 ASCVD 風險該設什麼 LDL-C 目標、用什麼藥、怎麼疊加？
逐步走完：
Step 1（入口）：糖尿病患 → 維持／加強健康生活型態，並以共享決策＋ASCVD 風險決定是否啟動 statin。
Step 2（風險不確定時）：用 ASCVD 風險計算機，必要時看年齡與非傳統風險指標（CAC、hs-CRP 等）輔助判斷。
Step 3（依風險分層設目標並用藥）：
- Very High Risk：目標 LDL-C <55、non-HDL-C <80、Apo B <70 mg/dL → high-intensity statin，必要時加 ezetimibe 和／或 PCSK9。
- High Risk：目標 LDL-C <70、non-HDL-C <100、Apo B <80 mg/dL → 中–高強度 statin。
- 較低風險：目標約 LDL-C <130、Apo B <90 mg/dL。
Step 4（追蹤與疊加）：起始或調整後約 每 6 週追蹤血脂；未達標 → 加 ezetimibe；仍未達標 → 加 PCSK9（必要時 bempedoic acid／膽酸結合樹脂）。達標則定期監測。
容易踩雷的地方：
- 糖尿病不一定都是「very high risk」：要用風險分層決定 LDL-C 目標（<55 vs <70）；別一律套最嚴目標、也別低估已有 ASCVD 者。
- statin 是地基：先把 statin 用到位（耐受最大劑量），再談疊加 ezetimibe／PCSK9——不要跳過 statin。
- non-HDL-C 與 Apo B 是補充目標，對高 TG／代謝症候群的糖尿病患比單看 LDL-C 更能反映風險。
- CAC／hs-CRP 用在「風險不確定」時輔助決策，不是常規每個人都做。
🖼️ 三酸甘油酯治療決策樹（Figure 2）
來源：2022 AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022 Update (Endocrine Practice 2022;28(10):923–1049, doi:10.1016/j.eprac.2022.08.002) — 個人教學使用，原始版權屬 AACE。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（Decision Tree for Hypertriglyceridemia in DM）
這張圖在回答什麼問題：糖尿病患 TG 偏高（目標 ≤150 mg/dL），依嚴重度怎麼處理？
逐步走完：
Step 1（入口）：TG 高於目標 → 先優化血糖控制、轉介營養師調整飲食與降低熱量。
Step 2（TG <500 mg/dL）：
- 低碳水飲食（避免果汁、含糖食物）、減少脂肪（30–35% 熱量）；必要時用胰島素改善血糖。
- 若 TG 仍 >200 且在最大耐受 statin 下血脂未達標 → 量 Apo B，必要時加 fibrate 使 Apo B <90。
- 若血脂未達標且屬 very high ASCVD risk（TG 升高＋≥2 個傳統 ASCVD 危險因子）→ 加 icosapent ethyl（IPE）。
Step 3（TG ≥500 mg/dL，重點是防胰臟炎）：
- 極低脂飲食（<20–25% 熱量）；必要時胰島素；確保 statin 為起始降脂治療並追蹤。
- 用 fibrate，必要時加高純度 omega-3（EPA 或 IPE）降 TG。
- 只有 TG 仍 >1000 mg/dL 才加 niacin 以降胰臟炎風險。
容易踩雷的地方：
- TG 高的第一步是「控糖＋飲食」不是先加藥：未控制的高血糖本身就會推高 TG。
- TG ≥500 的首要目標是「防急性胰臟炎」，與「降 ASCVD 風險」是不同目的——此時 fibrate／omega-3 角色比 statin 更前面。
- icosapent ethyl 用在 very high risk＋TG 升高且已用 statin（REDUCE-IT），不是所有高 TG 都加。
- niacin 只保留給 TG >1000，不作為常規降脂。
🩺 血壓
- 目標多數糖尿病患 <130/80 mmHg（個別化，避免過度降壓造成低血壓／跌倒）。
- 合併白蛋白尿或 CKD → 優先 ACEi 或 ARB（保護腎臟，不可 ACEi＋ARB 併用）。
- 生活型態（限鈉、減重、運動、限酒）與藥物併行；常需多種藥物達標，可用單顆複方提升順從性。
💊 抗血小板
- 次級預防（已有 ASCVD）：aspirin（不耐受用 clopidogrel）為標準。
- 一級預防：選擇性使用——僅在心血管風險高且出血風險低時與病人共享決策後考慮，不再人人常規 aspirin。
💊 降脂藥物使用細節（劑量・調量・監測・禁忌）
① Statin（史他汀類，地基）
- 高強度（可降 LDL-C ≥50%）：atorvastatin 40–80 mg、rosuvastatin 20–40 mg。
- 中強度（降 30–49%）：atorvastatin 10–20、rosuvastatin 5–10、simvastatin 20–40、pravastatin 40–80、pitavastatin 1–4 mg。
- 監測：起始或調量後約 4–12 週驗血脂確認達標與順從性；有症狀時驗肝功能／CK。
- 副作用／注意：肌肉痛（少數橫紋肌溶解，與纖維酸鹽 gemfibrozil、某些藥物交互時風險升高）、輕微升高新發糖尿病風險（但心血管獲益遠大於此）、肝酵素上升。simvastatin 80 mg 不建議（肌病風險）。
② Ezetimibe（膽固醇吸收抑制劑，第一個疊加）
10 mg 每天一次，口服、便宜、耐受佳；statin 上再加可多降 LDL-C 約 15–25%（IMPROVE-IT 顯示再降事件）。
③ PCSK9 抑制劑（強效，注射）
- 單株抗體：evolocumab 140 mg 每 2 週或 420 mg 每月皮下；alirocumab 75–150 mg 每 2 週皮下。可再降 LDL-C 約 50–60%。
- siRNA：inclisiran 284 mg 皮下，第 0、3 個月各一次，之後每 6 個月一次。
- 定位：已最大耐受 statin＋ezetimibe 仍未達標的高／極高風險者；成本高，需與病人共享決策。
④ Bempedoic acid
180 mg 每天一次，肌肉副作用較少（適合 statin 不耐受者）；注意尿酸升高、肌腱斷裂風險。
⑤ 降三酸甘油酯藥物
- Fibrate（纖維酸鹽）：fenofibrate 145–160 mg/天（依腎功能調整）；避免 gemfibrozil 與 statin 併用（肌病風險）；主要用於 TG 很高（防胰臟炎）或 statin 後仍高 TG。
- Icosapent ethyl（高純度 EPA）：2 g 每天兩次（共 4 g/天），隨餐；用於 very high risk＋TG 升高且已用 statin（REDUCE-IT）。注意心房顫動與出血風險略增。
- Omega-3（混合 EPA/DHA）／niacin：niacin 只保留給 TG >1000 防胰臟炎；潮紅、血糖升高、尿酸是缺點。
💊 降壓藥物使用細節
- ACEi：lisinopril、enalapril、ramipril 等；ARB：losartan、valsartan、telmisartan 等。糖尿病合併白蛋白尿首選，起始或加量後 1–2 週驗血鉀（K）與肌酸酐（Cr）；Cr 上升 <30% 可接受、再追蹤；禁 ACEi＋ARB 併用、雙側腎動脈狹窄與懷孕禁用；副作用咳嗽（ACEi）、高血鉀、血管性水腫。
- CCB：amlodipine 等，降壓有效、代謝中性；副作用腳踝水腫。
- Thiazide 類利尿劑：chlorthalidone、indapamide、HCTZ；注意低血鉀、尿酸與血糖微升。
- 常需多種藥併用達標，可用單顆複方提升順從性；居家血壓量測輔助調藥。
✅ Recap：
- 血脂（Figure 1）：依風險設 LDL-C 目標——very high <55、high <70；statin 為地基，不夠加 ezetimibe → PCSK9。
- 三酸甘油酯（Figure 2）：先控糖控食；TG ≥500 積極降以防胰臟炎；very high risk＋高 TG 可加 icosapent ethyl。
- 血壓：多數 <130/80；白蛋白尿／CKD 優先 ACEi／ARB。
- 抗血小板：次級預防用 aspirin；一級預防選擇性。
📖 References
- Blonde L, Umpierrez GE, Reddy SS, et al. AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022 Update. Endocr Pract. 2022;28(10):923–1049. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2022.08.002
- Bhatt DL, et al. (REDUCE-IT) Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl. N Engl J Med. 2019;380:11–22. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812792
本文以教學為目的整理 2022 AACE Clinical Practice Guideline: Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan—2022 Update；所有原文 Figure 之版權屬 American Association of Clinical Endocrinology。商業使用請洽 AACE 取得授權。
