這份指引把 PCI 與 CABG 的技術細節用一系列建議表規範。本篇把臨床上最該背的技術建議整理成幾張表，並解釋「為什麼這樣做更好」。
- Radial（橈動脈）為何降出血又降死亡：橈動脈表淺、可直接壓迫止血、旁邊沒有大神經血管，穿刺併發症遠少於股動脈（股動脈深、出血可流進腹膜後而不易察覺）。而大出血本身會增加死亡（輸血、停抗血小板導致支架栓塞、發炎反應）——所以 ACS 走 radial 不只少瘀青，是真的降死亡（MATRIX）。
- FFR／iFR 為何能「放過」中等狹窄：血管攝影只看「管腔長多窄」（解剖），但狹窄會不會造成缺血是生理問題——同樣 50–70% 狹窄，有的限制血流、有的不會。FFR 在最大充血下量「狹窄遠端／近端壓力比」，>0.80 代表沒有功能性缺血，打了也無益（FAME 系列）。用生理取代肉眼，避免對「看起來中等但其實沒缺血」的病灶做無謂 PCI。
- 動脈導管 vs 靜脈導管——通暢率的生物學：LIMA（內乳動脈）有完整內皮、能持續分泌 NO 抗血栓抗增生，且口徑與冠狀動脈匹配，10 年通暢率 >90%，接 LAD 是 CABG 鐵律。大隱靜脈被放進動脈高壓環境會「動脈化」、內膜增生、早期阻塞。2021 版把「第二條重要血管也優先用 radial artery（動脈）」升 Class 1，正是這個道理（RADIAL pooled）。
- 血管內影像（IVUS/OCT）為何改善預後：攝影看不到的——支架有沒有貼緊管壁（malapposition）、有沒有擴張不全（underexpansion）、邊緣有沒有剝離——都是日後支架栓塞／再狹窄的根源。影像導引讓術者「看見」並當場修正，對左主幹／長病灶／分岔特別有價值。
本篇縮寫先定義：PCI（percutaneous coronary intervention，經皮冠狀動脈介入）、CABG（coronary artery bypass grafting，冠狀動脈繞道手術）、radial access（橈動脈路徑）、femoral access（股動脈路徑）、FFR（fractional flow reserve，血流儲備分數）、iFR（instantaneous wave-free ratio，瞬時無波形比值）、IVUS（intravascular ultrasound，血管內超音波）、OCT（optical coherence tomography，光學同調斷層）、LIMA（left internal mammary artery，左內乳動脈；亦稱 LITA）、IMA／BIMA（internal mammary artery／bilateral IMA，內乳動脈／雙側內乳動脈）、LAD（left anterior descending artery，左前降支）、SVG（saphenous vein graft，大隱靜脈移植）。
📋 表 1：PCI 的血管路徑（Radial vs Femoral）
| 情境 | 建議 | COR / LOE |
|---|---|---|
| ACS 接受 PCI | radial 優於 femoral，降低死亡、血管併發症、出血 | 1 / A |
| SIHD 接受 PCI | radial 優先，降低穿刺處出血與血管併發症 | 1 / A |
為什麼：橈動脈表淺、可直接壓迫止血，出血與穿刺併發症遠少於股動脈；MATRIX、RIVAL 等試驗顯示 ACS 病人甚至降低死亡率。這是 2021 版相對 2011 版最實用的實作升級。
📋 表 2：用冠狀動脈生理學（FFR／iFR）判讀中等狹窄
| 情境 | 建議 | COR / LOE |
|---|---|---|
| 心絞痛／等效症狀、未證實缺血、血管攝影中等狹窄 | 用 FFR 或 iFR 來決定是否 PCI | 1 / A |
| 穩定、中等狹窄且 FFR >0.80 或 iFR >0.89 | 不應 PCI | 3: No Benefit / B-R |
為什麼：「看起來中等」的狹窄不一定造成缺血。用 FFR／iFR 量化生理意義，避免對非缺血性病灶做無益的 PCI（FAME 系列）。FFR >0.80 是「放過它」的門檻。
📋 表 3：血管內影像（IVUS／OCT）導引 PCI
| 情境 | 建議 | COR / LOE |
|---|---|---|
| 支架置放，尤其左主幹或複雜病灶 | IVUS 導引以減少缺血事件 | 2a / B-R |
| 支架置放導引 | OCT 為 IVUS 的合理替代（開口部左主幹除外） | 2a / B-R |
| 支架失敗（再狹窄／血栓） | IVUS 或 OCT 釐清機轉 | 2a / C-LD |
為什麼：影像導引能優化支架貼合與擴張、發現邊緣剝離，對左主幹／長病灶／分岔特別有價值。OCT 解析度高但開口部左主幹顯影受限，故有例外。
📋 表 4：CABG 的繞道導管選擇
| 情境 | 建議 | COR / LOE |
|---|---|---|
| 需繞道 LAD 時 | 用 IMA（首選左 LIMA）接 LAD，改善存活與降低缺血事件 | 1 / B-NR |
| 孤立 CABG，第二重要的非 LAD 狹窄血管 | radial artery 優於大隱靜脈（SVG），改善長期結局 | 1 / B-R |
| 適當病人、由有經驗術者執行 | 雙側內乳動脈（BIMA）可改善長期結局 | 2a / B-NR |
為什麼：動脈導管的長期通暢率遠優於靜脈。LIMA→LAD 是 CABG 的鐵律（Class 1）；2021 版進一步把「第二條血管用 radial artery」也升為 Class 1（取代過去常用的大隱靜脈），這是相對 2011 版的重要技術升級。BIMA 益處大但需經驗（胸骨傷口風險，尤其糖尿病、肥胖者要評估）。
🔬 其他技術要點
- 完全血管重建（complete revascularization）：可行時傾向完全處理所有顯著病灶，長期結局較佳（呼應第 III 篇 STEMI 的 COMPLETE）。
- 慢性腎臟病（CKD）導管室最佳實務：盡量減少顯影劑量、術前／術後水化，降低顯影劑腎病變。
- On-pump vs off-pump CABG：多數情境結局相近；off-pump（不停跳）對特定高風險者或由經驗術者執行可考慮，但通暢率與完全性需權衡。
- SYNTAX score：高複雜度偏 CABG，低–中複雜度 PCI 較有競爭力（見第 II 篇）。
🧪 撐起技術建議的關鍵試驗
🧪 MATRIX（2015, Lancet）— ACS 的橈動脈 vs 股動脈路徑
設計：8,404 名 ACS（含 STEMI 與 NSTE-ACS）接受侵入處置者，隨機 radial 對 femoral 路徑。
結果：radial 顯著降低主要出血與穿刺併發症，且全因死亡下降（NACE 與死亡終點 favoring radial）。與 RIVAL／RIFLE-STEACS 一致。
臨床意義：支撐 PCI 走 radial 路徑為 1（LOE A），ACS 族群獲益最大。
🧪 FAME 2（2012/2018, NEJM）— 用 FFR 決定穩定病灶要不要 PCI
設計：穩定 CAD、至少一處 FFR ≤0.80 病灶者隨機 PCI＋OMT 對單純 OMT；FFR >0.80 者進入登錄組。
結果：主要終點（死亡/MI/緊急血管重建）PCI 組顯著較低，主要由緊急血管重建下降驅動；FFR >0.80 不打的病灶結局良好。
臨床意義：支撐「中等狹窄用 FFR/iFR 判讀（1A）、FFR >0.80 不打（3：No Benefit）」。
🧪 RADIAL pooled analysis（2018, NEJM）— CABG 第二導管：radial artery vs 大隱靜脈
設計：6 個 RCT 的個人病人資料統合（1,036 人），比較 radial artery 與 saphenous vein graft 接非 LAD 血管。
結果：radial 組「死亡/MI/再次血管重建」複合事件較低（HR 0.67）、導管阻塞較少。
臨床意義：支撐 CABG 第二條重要血管優先用 radial artery（Class 1）取代大隱靜脈。
- PCI radial 路徑（1A）——ACS 還降死亡。
- 中等狹窄用 FFR／iFR（1A）判讀；FFR >0.80 不打（3: No Benefit）。
- 左主幹／複雜病灶 IVUS／OCT 導引（2a）。
- CABG：LIMA→LAD（1）、第二血管用 radial artery（1）、適當者 BIMA（2a）。
- 傾向完全血管重建；CKD 注意顯影劑與水化。
📖 References
- Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation. 2022;145(3):e18–e114. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001038
- Valgimigli M, et al. (MATRIX) Radial versus Femoral Access in ACS. Lancet. 2015;385:2465–2476. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60292-6
- Xaplanteris P, et al. (FAME 2) FFR-Guided PCI in Stable CAD. N Engl J Med. 2018;379:250–259. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1803538
- Gaudino M, et al. (RADIAL) Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in CABG. N Engl J Med. 2018;378:2069–2077. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1716026
本文以教學為目的整理 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
