這一篇是整本指引的「共同底盤」。各亞型的差異化處置在後續分篇，但所有 PAD 病人都站在這套 GDMT 上。本篇用 Figure 4 把「無症狀」與「症狀性」兩條路的藥物與照護走完。
本篇縮寫先定義：PAD（peripheral artery disease）、GDMT（guideline-directed medical therapy，指引導向藥物治療）、SAPT（single antiplatelet therapy，單一抗血小板治療）、DAPT（dual antiplatelet therapy，雙重抗血小板治療）、P2Y12 inhibitor（如 clopidogrel）、rivaroxaban（Xa 因子抑制劑，低劑量 2.5 mg BID 用於血管保護）、cilostazol（西洛他唑，磷酸二酯酶 III 抑制劑，改善跛行步行距離）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor）、GLP-1 RA（glucagon-like peptide-1 receptor agonist）、CLTI（chronic limb-threatening ischemia，慢性肢體威脅性缺血）、AFIB（atrial fibrillation，心房顫動）、VTE（venous thromboembolism，靜脈血栓栓塞）、MALE（major adverse limb events，主要不良肢體事件）。
最反直覺、也最該懂的觀念：下肢周邊動脈疾病（PAD）是全身動脈硬化的局部表現，這群人死於心肌梗塞/中風的風險，遠高於失去腿的風險。所以「PAD 的內科治療」第一目標是全身性次級預防（statin 把 LDL 壓低、控血壓血糖、戒菸、抗血小板），這和冠心症同一套邏輯。
- 抗栓的雙路徑升級（這是 PAD 領域的大事）：PAD（尤其血管重建後）的主要不良肢體事件（MALE，major adverse limb events：急性肢體缺血、截肢）與 MACE 都靠血栓。低劑量 rivaroxaban 2.5 mg bid＋aspirin 同時壓制凝血酶與血小板兩條路——COMPASS 的 PAD 次族群 MALE 相對降約 46%；VOYAGER PAD（血管重建後）主要終點 HR 0.85。代價是出血上升，需權衡。
- cilostazol 治跛行的機轉：PDE3 抑制 → 血管擴張＋抗血小板，能增加無痛行走距離（症狀藥，非降事件）；HFrEF 禁用（PDE3 抑制劑增加 HF 死亡）。
- statin 對「腿」也有用：不只降 MACE，還改善行走距離與通暢率、降截肢。
🖼️ 醫療治療與足部照護總圖（Figure 4）
來源：2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease (Circulation 2024;149(24):e1313–e1410, doi:10.1161/CIR.0000000000001251) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（Medical Therapy and Foot Care for PAD）
這張圖在回答什麼問題：無症狀 vs 症狀性 PAD，各自的抗栓與整體 GDMT 怎麼配？血管重建後抗栓又怎麼選？
逐步走完（左欄：Asymptomatic PAD）：
逐步走完（右欄：Symptomatic PAD＝慢性症狀性，含跛行與 CLTI）—抗栓分兩種情境：
- 低劑量 aspirin ＋ rivaroxaban 2.5 mg BID COR 1。
- DAPT（aspirin ＋ P2Y12）於 endovascular 重建後 COR 2a。
- DAPT 於使用人工血管（prosthetic graft）的外科重建後 COR 2b。
- 若另有抗凝適應症（AFIB、VTE 等）→ SAPT ＋ 全強度抗凝 COR 2a。
容易踩雷的地方：
- rivaroxaban 是「低劑量 2.5 mg BID」的血管劑量，不是抗凝劑量：它與 aspirin 併用降 MACE／MALE（VOYAGER PAD、COMPASS），別和心房顫動用的全劑量搞混。
- 無症狀者抗血小板只是 2a：不是每個無症狀 PAD 都要 SAPT，要權衡出血。
- DAPT 在外科人工血管後只有 2b、endovascular 後是 2a——重建方式決定抗栓選擇，別一律 DAPT。
- cilostazol 禁用於任何程度的心衰竭（磷酸二酯酶 III 抑制劑增加心衰竭死亡）——開立前務必確認沒有 HF。
- 同時有抗凝適應症時，傾向 SAPT ＋ 抗凝、避免三聯長期併用（出血風險）。
🧪 撐起抗栓建議的兩個關鍵試驗
🧪 COMPASS（2017, N Engl J Med）— 「血管雙路徑抑制」的母試驗
設計：27,395 名穩定冠心症或 PAD 病人，隨機分 rivaroxaban 2.5 mg BID ＋ aspirin 100 mg、rivaroxaban 5 mg BID 單用、或 aspirin 100 mg 單用；因組合顯著優效而提前中止。
結果：主要終點（心血管死亡、中風或 MI 複合）4.1% vs 5.4%，HR 0.76（95% CI 0.66–0.86，p<0.001）。在 PAD 次族群，aspirin＋rivaroxaban 把 MALE（major adverse limb events，主要不良肢體事件）降低 46%（HR 0.54，95% CI 0.35–0.84，p=0.005），大截肢降約 70%。安全性：大出血上升（3.1% vs 1.9%，HR 1.70，95% CI 1.40–2.05，p<0.001），但顱內與致命出血未顯著增加。
臨床意義：確立「低劑量 rivaroxaban＋aspirin」對含 PAD 的穩定動脈硬化病人能同時降 MACE 與 MALE，是症狀性 PAD 抗栓 COR 1 的證據基礎之一。限制：整體出血上升，需篩掉高出血風險者；PAD 是次族群分析。
🧪 VOYAGER PAD（2020, N Engl J Med）— 把證據延伸到「剛血管重建後」的族群
設計：6,564 名剛做下肢血管重建（endovascular 或 surgical）的症狀性 PAD 病人，隨機分 rivaroxaban 2.5 mg BID ＋ aspirin 或 aspirin ＋ 安慰劑；中位追蹤約 28 個月。
結果：主要複合終點（急性肢體缺血、血管原因大截肢、MI、缺血性中風、心血管死亡）3 年 17.3% vs 19.9%，HR 0.85（95% CI 0.76–0.96，p=0.009）。TIMI 大出血數值上升但未顯著（HR 1.43，95% CI 0.97–2.10，p=0.07）。
臨床意義：支持「近期血管重建後 → aspirin＋低劑量 rivaroxaban 2.5 mg BID」COR 1。易踩雷：2.5 mg BID 是血管劑量、不是 AF 全抗凝劑量；合併使用 clopidogrel 不增加療效卻可能增加出血，DAPT 與 rivaroxaban 路徑勿疊加。
🔬 各支柱重點
| 支柱 | 重點 |
|---|---|
| 降脂 | high-intensity statin 為一線（PAD 屬極高風險）；未達標可加 ezetimibe／PCSK9。降 LDL-C 同時降 MACE 與 MALE。 |
| 抗栓 | 無症狀 SAPT（2a）；症狀性 SAPT 或 aspirin＋低劑量 rivaroxaban（1）；血管重建後依術式選 DAPT／rivaroxaban。 |
| 血壓 | 控制至指引目標；ACEi／ARB 在合併適應症時有額外益處。 |
| 糖尿病 | 合併糖尿病用 SGLT2i／GLP-1 RA 降心血管事件；良好血糖控制有助傷口與肢體結局。 |
| 戒菸 | PAD 與吸菸關係極強；藥物（varenicline 等）＋行為治療，避免電子煙當戒菸工具。 |
| 結構化運動 | 跛行的一線（見第 III 篇）；改善步行距離與生活品質。 |
| cilostazol | 改善跛行步行距離 COR 1；心衰竭禁用。 |
| 足部照護 | 預防性檢查、衛教、適當鞋具；CLTI 則需傷口照護、減壓與感染控制。 |
- 抗栓：無症狀 SAPT（2a）；症狀性 SAPT 或 aspirin＋rivaroxaban 2.5 mg BID（1）；血管重建後依術式選 DAPT（endovascular 2a／prosthetic 外科 2b）或 rivaroxaban。
- 地基 GDMT：high-intensity statin、控壓、糖尿病 SGLT2i／GLP-1、戒菸。
- 跛行加 結構化運動（1）＋ cilostazol（1，HF 禁用）。
- 所有亞型：預防性足部照護 ＋ 流感／COVID 疫苗（CLTI 改為傷口照護、減壓、感染管理）。
📖 References
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/…/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149(24):e1313–e1410. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001251
- Bonaca MP, et al. (VOYAGER PAD) Rivaroxaban in PAD after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382:1994–2004. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2000052
- Eikelboom JW, et al. (COMPASS) Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable CVD. N Engl J Med. 2017;377:1319–1330. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709118
本文以教學為目的整理 2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
