這是系列總論。先建立大方向：PAD 不只是「腳會痠」，它是全身動脈粥狀硬化的一個表現，病人的心肌梗塞、中風（MACE）與截肢（MALE）風險都高。2024 版的最大貢獻是把雜亂的 PAD 照護用「四個亞型 ＋ 一套共同 GDMT」整理清楚。本篇先用三大 highlight 抓重點，再用重大變更表攤開 2016→2024 的差異，最後用 Figure 1–3 把亞型框架、診斷流程、健康不平等走完。各亞型的深入治療放在後續分篇。
本篇縮寫先講清楚：PAD（peripheral artery disease，周邊動脈疾病）、CLTI（chronic limb-threatening ischemia，慢性肢體威脅性缺血）、ALI（acute limb ischemia，急性肢體缺血）、ABI（ankle-brachial index，踝肱指數）、TBI（toe-brachial index，趾肱指數）、PVR（pulse volume recording，脈搏容積記錄）、TcPO₂（transcutaneous oxygen pressure，經皮氧分壓）、SPP（skin perfusion pressure，皮膚灌流壓）、GDMT（guideline-directed medical therapy，指引導向藥物治療）、MACE（major adverse cardiovascular events，主要不良心血管事件）、MALE（major adverse limb events，主要不良肢體事件）、SDOH（social determinants of health，健康的社會決定因素）。
🌟 三大 Highlight
Highlight 1：用「四大臨床亞型」組織整本指引
2024 版最重要的架構創新，就是把 PAD 分成四型，每一型的評估與處置邏輯不同：
- Asymptomatic（無症狀）：可能已有功能受損但無典型症狀；重點在風險辨識與 GDMT。
- Chronic symptomatic（慢性症狀性）：間歇性跛行與其他運動性下肢症狀；重點在運動治療、cilostazol、必要時血管重建。
- CLTI（慢性肢體威脅性缺血）：缺血性靜止痛、潰瘍、壞疽；保肢是目標，需多專科團隊。
- ALI（急性肢體缺血）：突發、數小時到數天內的肢體缺血，是急症，分秒必爭。
Highlight 2：抗栓治療升級——低劑量 rivaroxaban 進場
2016 版抗栓以抗血小板單藥為主。2024 版納入低劑量 rivaroxaban 2.5 mg BID ＋ aspirin 的「血管雙路徑抑制」，用於降低症狀性 PAD（尤其血管重建後）的 MACE 與 MALE，依據是 COMPASS 與 VOYAGER PAD。這是本指引藥物面最關鍵的新增。
🧪 VOYAGER PAD（2020, N Engl J Med）— 撐起「血管重建後加低劑量 rivaroxaban」這條 Class 1 建議的關鍵試驗
設計：國際多中心、雙盲、安慰劑對照第 3 期試驗。納入 6,564 名剛接受下肢血管重建（endovascular 或 surgical）的症狀性 PAD 病人，隨機分為 rivaroxaban 2.5 mg BID ＋ aspirin 100 mg 或 aspirin 100 mg ＋ 安慰劑；中位追蹤約 28 個月。
結果：主要終點（急性肢體缺血、血管原因大截肢、MI、缺血性中風或心血管死亡的複合）3 年發生率 17.3% vs 19.9%，HR 0.85（95% CI 0.76–0.96，p=0.009），降低約 15% 相對風險。安全性：TIMI 大出血數值上升但未達顯著（HR 1.43，95% CI 0.97–2.10，p=0.07）；ISTH 大出血則顯著上升。
臨床意義：它是本指引把「症狀性／血管重建後 → aspirin ＋ 低劑量 rivaroxaban 2.5 mg BID」列為 COR 1 的主要依據（搭配 COMPASS）。限制／易踩雷：這是「2.5 mg BID 血管劑量」，不是心房顫動的全抗凝劑量；獲益伴隨出血代價，須個別權衡，且試驗未納入長期使用 clopidogrel 三聯的族群。
Highlight 3：把「健康不平等」正式寫進指引
2024 版用一整張圖（Figure 3）談health disparities 與「risk amplifiers（風險放大因子）」——某些族群（種族、地域、社經）與共病（糖尿病、CKD、polyvascular disease、憂鬱等）會放大 PAD 的不良結局。明確要求不可因種族／性別／社經而扣留適當治療（含血管重建）。
📊 重大變更摘要表（2016 → 2024，含「為什麼改」）
下表整理 11 項臨床上最該記住的變動。COR＝Class of Recommendation；LOE＝Level of Evidence。
| 主題 | 2016 立場 | 2024 新版立場 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 整體架構 | 以症狀／嚴重度分散描述 | 明確四大臨床亞型（無症狀／慢性症狀性／CLTI／ALI） | 讓評估與處置邏輯依亞型對齊，臨床更好用。 |
| 抗栓 | 抗血小板單藥為主 | 症狀性／血管重建後 → 低劑量 rivaroxaban 2.5 mg BID ＋ aspirin COR 1 | COMPASS、VOYAGER PAD 顯示降低 MACE 與 MALE。 |
| 跛行一線治療 | 運動有益 | 結構化／監督式運動為一線 COR 1，優先於常規血管重建 | 運動改善步行距離與生活品質，且風險低。 |
| 糖尿病用藥 | 以控糖為主 | 合併糖尿病者用 SGLT2i／GLP-1 RA 降心血管事件 | 心血管結局試驗證實獲益，延伸到 PAD 族群。 |
| 降脂 | statin | high-intensity statin；未達標可加 ezetimibe／PCSK9 | PAD 屬極高風險，越低 LDL-C 越能降事件與 MALE。 |
| CLTI | 名詞與框架不一致 | 統一 CLTI 名詞；建立多專科團隊保肢框架 COR 1 | 整合 wound care、血管重建、足部照護以降截肢。 |
| ALI | 分類較鬆 | 強調 Rutherford 分類與緊急評估，立即抗凝 | ALI 是急症，分類決定保肢時間窗與處置強度。 |
| 足部照護 | 有限 | 預防性足部照護納入各亞型 COR 1 | 足部潰瘍是截肢的前哨，預防勝於治療。 |
| 運動形式 | 監督式運動 | 監督式為主，居家／結構化社區運動亦有實證 | 提高可近性，克服監督式運動的給付與地理障礙。 |
| 健康不平等 | 少著墨 | 專章談 SDOH 與 risk amplifiers；不可因身分扣留治療 | PAD 結局有顯著族群差異，需系統性矯正。 |
| 疫苗／預防 | 有限 | 流感、SARS-CoV-2 疫苗納入 GDMT | 降低 PAD 病人的感染相關心血管事件與住院。 |
🧭 核心圖 1：PAD 四大臨床亞型（Figure 1）
來源：2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease (Circulation 2024;149(24):e1313–e1410, doi:10.1161/CIR.0000000000001251) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 1：中央是 PAD，四角是四個亞型——上排（黃）是相對穩定的 asymptomatic（可能有功能受損）與 chronic symptomatic（跛行等運動性症狀）；下排（紅）是威脅肢體的 CLTI 與 ALI。箭頭環繞代表病人可在亞型間移動（如穩定跛行可急性惡化成 ALI，或進展成 CLTI）。臨床意義：同一個病人的亞型會變，每次評估都要重新定位他現在落在哪一型。
🧭 核心圖 2：PAD 診斷流程（Figure 2）
來源：2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease (Circulation 2024;149(24):e1313–e1410, doi:10.1161/CIR.0000000000001251) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（Algorithm for Diagnostic Testing for PAD）
這張圖在回答什麼問題：懷疑 PAD（或 CLTI）的病人，該按什麼順序做哪些血管檢查、用什麼數值確診並分型？
逐步走完（左半：疑似或高風險 PAD，排除 CLTI）：
- ABI ≤0.90 → 異常，確立 PAD。
- ABI 0.91–1.40 但臨床仍懷疑 → 做 exercise treadmill ABI（運動後 ABI 下降可揪出靜止 ABI 正常的 PAD）。
- ABI >1.40（不可壓迫，血管鈣化） → 改用 TBI 加波形（趾動脈較不受鈣化影響）。
容易踩雷的地方：
- ABI >1.40 不是「正常」而是「不可壓迫」：常見於糖尿病、CKD 的動脈鈣化——這時 ABI 不可靠，要改用 TBI，否則會漏診。
- 靜止 ABI 正常不能排除 PAD：典型跛行但 ABI 0.91–1.40 者要做 運動後 ABI。
- CLTI 不能只看 ABI：傷口癒合潛力要用 TcPO₂／SPP／TBI 等灌流指標評估。
- 診斷分型決定後續路徑：症狀性才談血管重建（Figure 5）、CLTI 走保肢團隊（Figure 6/7）、ALI 走急症流程（Figure 8）。
🧭 核心圖 3：健康不平等與風險放大因子（Figure 3）
來源：2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease (Circulation 2024;149(24):e1313–e1410, doi:10.1161/CIR.0000000000001251) — 圖片取自 AHA 官方 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
怎麼看 Figure 3：左側是健康不平等的貢獻者（種族／族群、地域、結構性種族主義與隱性偏見、SDOH）；右側是PAD 風險放大因子（高齡與老年症候群、糖尿病、持續吸菸、CKD／ESKD、polyvascular disease、microvascular disease、憂鬱）。底部展開 SDOH 的具體項目（慢性壓力、教育與健康識能、收入與住房、食物與運動可近性、保險、就醫可近性、工作影響）。臨床意義：這些因子會放大 MACE 與 MALE，且常被低估——要主動辨識並轉介資源，且不可因病人身分而扣留治療。
📚 系列內容導覽（共 5 篇）
- (I) 總論（本篇）：四大亞型、診斷流程、健康不平等、重大變更（Figure 1–3）。
- (II) 全面醫療治療與足部照護：抗血小板＋rivaroxaban、statin、血壓、糖尿病、戒菸、運動、足部照護（Figure 4）。
- (III) 慢性症狀性 PAD（間歇性跛行）：結構化運動、cilostazol、血管重建決策（Figure 5）。
- (IV) CLTI：多專科團隊、傷口照護、血管重建、截肢決策（Figure 6、7）。
- (V) ALI：Rutherford 分類、緊急處置、抗凝與血管重建（Figure 8）。
- PAD 分四大亞型：無症狀／慢性症狀性／CLTI／ALI，病人會在亞型間移動。
- 診斷靠 ABI（≤0.90 異常；>1.40 不可壓迫改 TBI；正常但懷疑做運動後 ABI）。
- 三大治療主軸：全面 GDMT（含低劑量 rivaroxaban）、結構化運動為跛行一線、CLTI 多專科保肢。
- 首次強調健康不平等與風險放大因子，不可因身分扣留治療。
📖 References
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/…/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024;149(24):e1313–e1410. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001251
- Gerhard-Herman MD, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity PAD. Circulation. 2017;135:e726–e779. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000470
- Bonaca MP, et al. (VOYAGER PAD) Rivaroxaban in PAD after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382:1994–2004. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2000052
本文以教學為目的整理 2024 ACC/AHA/Multisociety Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
