這一篇談「藥物以外、但同樣降事件」的部分。很多人把次級預防理解成「statin ＋ aspirin」，但生活型態與危險因子控制的效果其實不輸藥物。本篇依序走：飲食（Figure 7）、運動與體重、戒菸與酒精、血壓、糖尿病用藥，再帶到心臟復健與疫苗。
本篇縮寫先定義：CCD（chronic coronary disease）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor）、GLP-1 RA（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，類升糖素胜肽-1 受體促效劑）、MACE（major adverse cardiovascular events，主要不良心血管事件）、BP（blood pressure，血壓）、NRT（nicotine replacement therapy，尼古丁替代療法）、BMI（body mass index，身體質量指數）、SDOH（social determinants of health，健康的社會決定因素）。
🍽️ 飲食建議（Figure 7）
來源：2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease (Circulation 2023;148(9):e9–e119, doi:10.1161/CIR.0000000000001168) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（Recommended Nutrition）
這張圖在回答什麼問題：CCD 病人該「多選什麼、用什麼取代什麼、避免什麼」？
逐步走完（三欄式）：
容易踩雷的地方：
- 重點是「替換」不是「全戒」：用不飽和脂肪取代飽和脂肪、用全穀取代精製碳水——可持續的替換比嚴苛禁食更有效。
- 鈉的目標是 1500–2300 mg/day，對合併高血壓或心衰竭者更要嚴格。
- 反式脂肪是唯一「完全避免」的類別，和飽和脂肪（限量）不同。
- 不建議補充魚油／維生素做次級預防（除非特定適應症）——飲食型態優於補充劑。
🏃 運動與體重
- 有氧運動：每週 ≥150 分鐘中等強度或 75 分鐘高強度 COR 1；減少久坐。
- 阻力訓練：每週 ≥2 天 COR 2a。
- 體重：過重／肥胖者建議減重以改善危險因子；GLP-1 RA（與後續減重藥）對合併肥胖／糖尿病者特別有意義。BMI 與腰圍要定期評估。
🚭 戒菸與酒精
- 戒菸是 CP 值最高的次級預防之一：每次就診都評估、建議戒菸 COR 1。藥物首選 varenicline（實證最強），其次 bupropion 或 NRT，且可合併行為治療。
- 電子煙（e-cigarette）不建議當戒菸工具：長期安全性未明，避免用一個未知風險取代另一個。
- 二手菸也要避免。
- 酒精：不建議為了「護心」而飲酒；本來不喝就別開始，會喝則限量。
🩺 血壓控制
CCD 病人血壓目標一般為 <130/80 mmHg COR 1。用藥優先考慮對冠心症有額外益處的類別（如 ACEi/ARB、β-blocker 在有適應症時、CCB），並與生活型態（限鈉、運動、減重）併行。
💉 糖尿病用藥（本篇最關鍵的「新」）
這是 2023 版最大的危險因子變革：CCD 合併第二型糖尿病的用藥，要從「心血管獲益」出發，而不只是看 HbA1c。
- SGLT2i COR 1：降低 MACE 與 HF 住院；合併 HF 或 CKD 者更優先。機轉超越降糖（利鈉利尿、改善心腎血流動力學）。
- GLP-1 RA COR 1：降低 MACE，並有減重、改善代謝的附加效益。
- 這兩類不論當下 HbA1c 是否達標都值得考慮（為了心血管終點而非單純控糖）。
白話：以前糖尿病合併冠心症，重點是「血糖降下來」；現在是「選一個能順便降心臟病發作與住院的藥」。SGLT2i／GLP-1 RA 就是這個答案。
關鍵在於——它們降事件的幅度遠大於 HbA1c 下降所能解釋的，代表作用在控糖以外的路徑。理解機轉，才知道為什麼「不論 HbA1c 達標與否都該考慮」。
- SGLT2i（如 empagliflozin、dapagliflozin）：抑制近曲小管的鈉-葡萄糖共同轉運子 → 利鈉利尿、血漿容積↓ → 前後負荷↓（這是它快速降 HF 住院的主因，效益在數週內就出現，與降糖速度不符）；腎臟端透過恢復管球回饋（tubuloglomerular feedback）→ 降腎絲球內壓，延緩腎病進展；另有改善心肌能量代謝（轉向利用 ketone）、抗纖維化、降尿酸與發炎等多重效應。合併 HF（不論 EF）或 CKD 者最優先。
- GLP-1 RA（如 liraglutide、semaglutide）：降事件主要靠抗動脈硬化／抗發炎的慢性效應（獲益隨時間擴大、曲線後期才分開，符合「拖慢斑塊進展」而非「立即血流動力學」），外加顯著減重、降血壓、改善血脂與內皮功能。合併肥胖、需減重者特別有意義。
📊 SGLT2i 與 GLP-1 RA 的心血管實證一覽
這兩類藥之所以拿到 COR 1，是因為一系列 cardiovascular outcome trials（CVOT，心血管結局試驗）證實它們降事件。下表把代表性試驗與效果整理出來。
| 藥類 | 代表藥物 | 關鍵 CVOT | 主要效果（vs 安慰劑） | 特別強項 |
|---|---|---|---|---|
| SGLT2i | empagliflozin | EMPA-REG OUTCOME | 3P-MACE HR 0.86；CV death HR 0.62 | 降 CV 死亡、HF 住院 |
| canagliflozin | CANVAS | 3P-MACE HR 0.86 | 腎臟保護 | |
| dapagliflozin | DECLARE-TIMI 58 | MACE HR 0.93（NS）；CV death/HHF HR 0.83 | 降 HF 住院最明確 | |
| GLP-1 RA | liraglutide | LEADER | 3P-MACE HR 0.87 | 降 CV 死亡、減重 |
| semaglutide | SUSTAIN-6 | 3P-MACE HR 0.74 | 降中風、減重最強 |
數據整理自各 CVOT 原始發表；3P-MACE＝CV death＋non-fatal MI＋non-fatal stroke。NS＝未達統計顯著。
🧪 EMPA-REG OUTCOME（2015, NEJM）— SGLT2i 第一個證明「降事件」的 CVOT
設計：納入 7,020 名第二型糖尿病且已有確診心血管疾病者，隨機 empagliflozin（10 或 25 mg）對安慰劑，加在標準治療上；中位追蹤 3.1 年。
結果：主要終點 3P-MACE HR 0.86（95% CI 0.74–0.99），主要由 CV 死亡下降 38%（HR 0.62, 0.49–0.77）驅動；HF 住院亦顯著下降，全因死亡下降。MI、stroke 個別未達顯著。
臨床意義：第一個顯示降血糖藥能降低心血管死亡的試驗，開啟「為心腎終點選糖尿病藥」的時代。對 CCD＋T2DM、尤其合併 HF 者，SGLT2i 是首選。
🧪 LEADER（2016, NEJM）— GLP-1 RA 降 MACE 的代表
設計：納入 9,340 名第二型糖尿病、心血管高風險（多數已有 CVD）者，隨機 liraglutide 對安慰劑；中位追蹤 3.8 年。
結果：3P-MACE HR 0.87（95% CI 0.78–0.97），CV 死亡與全因死亡亦顯著下降；獲益隨時間擴大，符合抗動脈硬化機轉。
臨床意義：對 CCD＋T2DM、尤其合併肥胖者，GLP-1 RA 兼顧降事件與減重；與 SGLT2i 可依共病（HF/CKD 偏 SGLT2i、肥胖/需減重偏 GLP-1）選擇或併用。
📋 生活型態與危險因子建議總表（COR / LOE）
| 面向 | 建議 | COR / LOE |
|---|---|---|
| 飲食 | 採蔬果、豆類、全穀、瘦肉蛋白為主的飲食型態以改善危險因子 | 1 B-R |
| 飲食 | 減少加工肉、精製碳水、含糖飲料；反式脂肪應避免 | 2a B-NR |
| 運動 | 每週 ≥150 分鐘中等強度或 75 分鐘高強度有氧 | 1 B-R |
| 運動 | 每週 ≥2 天阻力訓練 | 2a B-R |
| 體重 | 過重／肥胖者建議減重 | 1 B-R |
| 戒菸 | 每次就診評估並建議戒菸；藥物（varenicline 首選）＋行為治療 | 1 A |
| 戒菸 | 電子煙不建議作為長期戒菸工具 | 3：No Benefit B-NR |
| 糖尿病 | CCD＋T2DM → SGLT2i 或 GLP-1 RA 降 MACE | 1 A |
| 血壓 | 目標 <130/80 mmHg（生活型態＋藥物） | 1 B-R |
| 復健 | 轉介門診心臟復健 | 1 B-R |
| 疫苗 | 年度流感疫苗 | 1 B-R |
| 心理 | 篩檢憂鬱症，陽性者轉介 | 2a B-NR |
整理自 2023 AHA/ACC CCD Guideline Section 4（Team-Based Approach、Nutrition、Physical Activity、Weight、Tobacco、Psychological、CR）與危險因子各章。
❤️🩹 心臟復健與疫苗
- 心臟復健（cardiac rehabilitation） COR 1：改善運動耐力、生活品質與預後，是被長期低度使用的高價值介入——應主動轉介。
- 年度流感疫苗 COR 1：降低心血管事件與住院。
- 心理健康：建議篩檢憂鬱／焦慮，並在需要時轉介——心理共病直接影響順從性與結局。
- 飲食（Figure 7）：用蔬果全穀、不飽和脂肪替換飽和脂肪、精製碳水與含糖飲料；鈉 1500–2300 mg；反式脂肪完全避免。
- 運動 ≥150 分鐘/週；過重者減重，肥胖＋糖尿病考慮 GLP-1 RA。
- 戒菸首選 varenicline；電子煙不作為戒菸工具。
- 血壓 <130/80。
- 糖尿病＋CCD → SGLT2i 或 GLP-1 RA（皆 Class 1），為心血管終點而用。
- 心臟復健（1）、流感疫苗（1）、憂鬱篩檢別漏。
📖 References
- Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease. Circulation. 2023;148(9):e9–e119. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001168
- Marso SP, et al. (LEADER) Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in T2DM. N Engl J Med. 2016;375:311–322. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1603827
- Zinman B, et al. (EMPA-REG OUTCOME) Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in T2DM. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1504720
- Marso SP, et al. (SUSTAIN-6) Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in T2DM. N Engl J Med. 2016;375:1834–1844. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1607141
- Wiviott SD, et al. (DECLARE-TIMI 58) Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in T2DM. N Engl J Med. 2019;380:347–357. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812389
- Neal B, et al. (CANVAS) Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in T2DM. N Engl J Med. 2017;377:644–657. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1611925
本文以教學為目的整理 2023 AHA/ACC/Multisociety Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
