HFrEF 之外，臨床上更常遇到的其實是 HFmrEF 與 HFpEF——尤其高齡、高血壓、肥胖、糖尿病、心房顫動的病人。過去這兩群「沒有能改變預後的藥」，2022 版把這個僵局打破了。本篇先各自走完 HFmrEF（Figure 11）與 HFpEF（Figure 12）的用藥建議，再處理和這兩群高度相關的 secondary MR（Figure 10）。
本篇縮寫先定義：HFmrEF（heart failure with mildly reduced EF，輕度下降 EF 型心衰竭，LVEF 41–49%）、HFpEF（heart failure with preserved EF，保留 EF 型心衰竭，LVEF ≥50%）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor）、ARNi（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor）、ACEi（angiotensin-converting enzyme inhibitor）、ARB（angiotensin receptor blocker）、MRA（mineralocorticoid receptor antagonist）、GDMT（guideline-directed medical therapy）、secondary MR（secondary mitral regurgitation，續發性二尖瓣逆流，又稱 functional MR）、TEER（transcatheter edge-to-edge repair，經導管緣對緣修復）、ERO（effective regurgitant orifice，有效逆流口面積）、RVol（regurgitant volume，逆流量）、RF（regurgitant fraction，逆流分率）、LVESD（left ventricular end-systolic dimension，左心室收縮末徑）、PASP（pulmonary artery systolic pressure，肺動脈收縮壓）、CABG（coronary artery bypass graft，冠狀動脈繞道手術）。
HFrEF 的問題是「收縮無力（幫浦壞了）」，HFpEF 的問題是「舒張僵硬＋全身共病」——兩者病生理不同，這解釋了為什麼傳統 HFrEF 神經內分泌藥在 HFpEF 大多失敗：
- HFpEF 的核心：心室肥厚、纖維化、舒張鬆弛變差 → 充盈壓高；且常由高血壓、肥胖、糖尿病、CKD、AF、老化等共病驅動的全身性微血管發炎而來。所以治 HFpEF＝治共病＋利尿緩解充血。
- 為什麼 SGLT2i 是 HFpEF 第一個確立有效的藥（EMPEROR-Preserved、DELIVER）：它的好處走利鈉降前負荷、改善心肌能量與腎血流動力學、抗發炎等路徑，不依賴 EF，所以橫跨整個 EF 譜都有效——這也是 2022 後 SGLT2i 成為「不分 EF」HF 用藥的原因。
- MRA／ARNI 在 HFpEF 只到邊緣（TOPCAT、PARAGON-HF 主終點未達顯著，僅特定次族群/區域有訊號）：誠實說，效益遠不如在 HFrEF，故僅選定族群考慮。
- HFmrEF（41–49%）：介於兩者之間，多數 HFrEF 藥「可考慮（2a/2b）」，臨床上常比照 HFrEF 給四支柱。
🖼️ HFmrEF（41–49%）用藥建議（Figure 11）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 11（Recommendations for HFmrEF, LVEF 41%–49%）
這張圖在回答什麼問題：射出分率落在「中段」的症狀性心衰竭，該怎麼用藥？
逐步走完（入口：Symptomatic HF with LVEF 41%–49%）：
容易踩雷的地方：
- HFmrEF 的「41–49%」必須伴隨充填壓升高證據才成立心衰竭，不是看到 EF 中段就貼標籤。
- 除了 SGLT2i（2a），其餘四類都是 2b——代表「可考慮、可合理使用」，不是強制；臨床上常從 SGLT2i ＋ 控共病做起。
- EF 會漂移：HFmrEF 追蹤若掉到 ≤40%，就照 HFrEF 全套四支柱（見第 III 篇）；若改善到 ≥50% 則往 HFpEF 靠。
🖼️ HFpEF（≥50%）用藥建議（Figure 12）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 12（Recommendations for HFpEF, LVEF ≥50%）
這張圖在回答什麼問題：保留 EF 的心衰竭，除了利尿與控共病，還有哪些藥有實證？
逐步走完（入口：Symptomatic HF with LVEF ≥50%）：
圖中 * 的意思（重要）：ARNi／MRA／ARB 在 HFpEF 的獲益不是均勻分布——LVEF 越靠近譜系下緣（50% 上下）、效果越好，EF 很高者獲益遞減。原文也提到女性、EF 較低者可能反應較佳。
以下三張卡片解釋了「為什麼 SGLT2i 是 2a、而其餘只到 2b」——尤其 TOPCAT 的故事最能說明 MRA 在 HFpEF 為何不是 Class 1：
🧪 EMPEROR-Preserved（2021, NEJM）— HFpEF 史上第一個成功的疾病修飾藥
設計：症狀性 HF、LVEF >40%、NP 升高 N＝5988，empagliflozin 10 mg 對比安慰劑，中位追蹤 26.2 個月。
結果：主要終點（心血管死亡或 HF 住院）HR 0.79（95% CI 0.69–0.90；p<0.001），主要由 HF 住院下降驅動（心血管死亡未單獨顯著）；不論有無糖尿病獲益一致。
臨床意義：終結「HFpEF 無藥可改變病程」的僵局，撐起 SGLT2i 在 HFpEF 的 2a。限制／易踩雷：獲益以「減住院」為主、非「降死亡」；EF 涵蓋 >40%（含部分 HFmrEF），純粹高 EF 族群的效應略遜。
🧪 DELIVER（2022, NEJM）— SGLT2i 在 HFmrEF/HFpEF 的確認試驗
設計：慢性 HF、LVEF >40%（含 HFmrEF 與 HFpEF，並納入 HFimpEF）、NP 升高 N＝6263，dapagliflozin 10 mg 對比安慰劑，中位追蹤 2.3 年。
結果：主要終點（心血管死亡或 HF 惡化）HR 0.82（95% CI 0.73–0.92；p<0.001）；HF 惡化 HR 0.79；心血管死亡 HR 0.88（未單獨顯著）。跨 EF 全程一致獲益。
臨床意義：與 EMPEROR-Preserved 共同把 SGLT2i 鞏固為 HFmrEF／HFpEF 的優先用藥（2a），且明確涵蓋 HFmrEF 與 EF 改善者。限制／易踩雷：同樣是「減住院」驅動，別把它當成降死亡的強證據。
🧪 TOPCAT（2014, NEJM）— MRA 在 HFpEF 的「區域差異」教材
設計：HFpEF（LVEF ≥45%）N＝3445，spironolactone 對比安慰劑，平均追蹤 3.3 年；約半數收案來自俄羅斯／喬治亞，其餘來自美洲。
結果（誠實呈現）：整體主要終點（心血管死亡／猝死復甦／HF 住院）HR 0.89（95% CI 0.77–1.04；p＝0.14，未達顯著）。但事後區域分析顯示美洲 HR 0.82（0.69–0.98，有效）、俄羅斯／喬治亞 HR 1.10（0.79–1.51，無效）；後者被質疑藥物順從性與診斷確實性（部分病人未測得 canrenone 代謝物）。
臨床意義：正因主要終點為陰性、僅事後美洲次族群獲益，MRA 在 HFpEF 只給 2b（且偏 EF 下緣）。限制／易踩雷：事後次組分析不能當作確定性結論；這也是指引把它列 2b 而非 1 的原因。
容易踩雷的地方：
- HFpEF 不是「沒事」：它的關鍵是找出並控制上游共病——高血壓、心房顫動、肥胖、冠心症、睡眠呼吸中止、CKD（這些在第 V 篇 Figure 14 詳談）。
- SGLT2i 是目前唯一 2a，應優先考慮；ARNi/MRA/ARB 為 2b 且效果偏 EF 下緣。
- 過度利尿要小心：HFpEF 心室僵硬、對前負荷敏感，利尿過頭易低血壓與腎前性氮血症。
- 別漏掉 HFpEF 的「擬態」：心臟類澱粉（ATTR）、肥厚型心肌病、縮窄性心包炎都可能偽裝成 HFpEF——尤其老年、低電壓 ECG＋左心室肥厚要想到類澱粉（見第 V 篇 Figure 13）。
🖼️ 續發性二尖瓣逆流的治療路徑（Figure 10）
HFrEF／HFmrEF 病人常合併續發性（功能性）二尖瓣逆流——瓣膜本身正常，是左心室擴大、乳突肌移位「拉開」瓣膜造成的逆流。它的處理邏輯和原發性 MR 完全不同：治本是治療心室（GDMT），不是急著修瓣。
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 10（Treatment Approach in Secondary MR）
這張圖在回答什麼問題：HF 合併嚴重續發性 MR，什麼時候只要 GDMT、什麼時候做 TEER、什麼時候開刀？
逐步走完：
- 條件符合 → TEER COR 2a。
- 條件不符（NO）但症狀嚴重 → MV surgery COR 2b。
容易踩雷的地方：
- 最大的雷：跳過 GDMT 直接修瓣。續發性 MR 在 GDMT 優化、心室逆重塑後逆流常明顯減輕——沒做滿 GDMT 就介入是違反 Class 1。
- TEER 的 COAPT 條件要背：LVEF 20–50%、LVESD ≤70 mm、PASP ≤70 mmHg、解剖合適。超出範圍（如極度擴大、肺壓過高）者，COAPT 與 MITRA-FR 結果分歧，獲益不確定。
- 區分原發 vs 續發 MR：原發性（瓣膜結構壞）以修補／置換為主軸，邏輯與此圖不同；務必先判斷逆流是「瓣膜壞」還是「心室拖累瓣膜」。
- secondary MR 的嚴重度門檻（ERO ≥0.40 等）和原發 MR 不完全相同，判讀超音波時要用對標準。
- HFmrEF（41–49%）：利尿（1）＋ SGLT2i（2a）；ACEi/ARB/ARNi、MRA、beta-blocker 皆 2b。
- HFpEF（≥50%）：利尿（1）＋ SGLT2i（2a）；ARNi/MRA/ARB 為 2b 且「EF 下緣獲益較大」；重點仍是控共病。
- SGLT2i 是 HFpEF 第一個疾病修飾藥，兩群都應優先考慮。
- Secondary MR：先 GDMT（1）→ 嚴重（ERO ≥0.40 等）→ 依 LVEF 與 COAPT 條件決定 TEER（2a）或手術；CABG 同次可處理（2a）。
- 別把 ATTR 類澱粉、HCM、縮窄性心包炎誤當單純 HFpEF。
📖 References
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063
- Anker SD, et al. (EMPEROR-Preserved) Empagliflozin in HF with a Preserved EF. N Engl J Med. 2021;385:1451–1461. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038
- Solomon SD, et al. (DELIVER) Dapagliflozin in HF with Mildly Reduced or Preserved EF. N Engl J Med. 2022;387:1089–1098. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206286
- Pitt B, et al. (TOPCAT) Spironolactone for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2014;370:1383–1392. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313731
- Stone GW, et al. (COAPT) Transcatheter Mitral-Valve Repair in HF. N Engl J Med. 2018;379:2307–2318. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1806640
本文以教學為目的整理 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology／Heart Failure Society of America。商業使用請洽 AHA/ACC/HFSA 取得授權。
