這一篇談「症狀還沒出現」的兩個階段。很多人把心衰竭指引讀成「Stage C 的用藥指南」，但 2022 版花了整整兩個 section 講怎麼在 Stage A／B 攔截病程。先把兩個階段的定義快速複習一次，再用原文 Figure 5 把所有 Class 1／2a 建議走完。
本篇縮寫先定義：GDMT（guideline-directed medical therapy，指引導向藥物治療）、LVEF（left ventricular ejection fraction，左心室射出分率）、NP（natriuretic peptide，利鈉肽）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor）、ACEi（angiotensin-converting enzyme inhibitor，血管收縮素轉化酶抑制劑）、ARB（angiotensin receptor blocker，血管收縮素受體阻斷劑）、CM（cardiomyopathy，心肌病）、ICD（implantable cardioverter-defibrillator）。
心衰竭一旦進入有症狀的 C 期，心肌重塑大多已不可逆；真正能改變終局的是在 A/B 期把引擎熄火：
- Stage A（有風險、無結構異常）：控制高血壓、糖尿病、肥胖、CKD並戒菸——SPRINT 證實積極降壓能降低新發心衰竭約 38%。糖尿病合併高風險者用 SGLT2i 預防 HF 住院（DAPA-HF/EMPEROR 的延伸概念）。
- Stage B（有結構異常但無症狀＝pre-HF）：例如 LVEF 已下降、心肌肥厚、或 MI 後——此時ACEi/ARB＋β-blocker 能延緩進展到症狀性心衰竭；無症狀 LVEF ≤40% 也應啟動。
- natriuretic peptide（BNP/NT-proBNP）篩檢：對高風險者用利鈉胜肽篩檢、陽性者轉介優化（STOP-HF/PONTIAC 概念）能減少新發 HF——把資源放在真正要進展的人身上。
📍 兩個階段的定義（快速複習）
- Stage A（at risk）：有危險因子（高血壓、T2DM、肥胖、代謝症候群、已知 CVD、心臟毒性藥物／放療暴露、遺傳性心肌病的一等親），但無結構性心臟病、無症狀、NP 與 troponin 正常。
- Stage B（pre-HF）：仍無症狀，但已出現下列任一：結構異常（LVEF 下降、心室肥厚、心腔擴大、瓣膜病）、充填壓升高證據，或 NP／cardiac troponin 持續升高（且非其他急性原因）。
🖼️ Stage A／B 的建議全圖（Figure 5）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 5（Recommendations for Stage A and Stage B）
這張圖在回答什麼問題：面對「還沒發病」的高風險或前心衰竭病人，我各自該做哪些有實證的介入？哪些是 Class 1、哪些只是 2a？
逐步走完（左半 = Stage A）：
逐步走完（右半 = Stage B，前提皆為無症狀）：
容易踩雷的地方：
- Stage B 的 ACEi／beta-blocker 是「無症狀就要給」——別等到出現喘、水腫（進入 Stage C）才開始；這兩類藥在 LVEF ≤40% 的無症狀者就有預防效益。
- SGLT2i 在 Stage A 是「預防 HF」不是「治療 HF」：對象是 T2DM ＋ CVD／高風險者，目的在於降低未來 HF 住院，不要誤以為要等心衰竭發生。
- ICD 在 Stage B 有嚴格三條件：LVEF ≤30%、MI 後 >40 天、預期存活 >1 年——任何一條不符就不是 Class 1；缺血與非缺血、距 MI 時間都會影響時機。
- NP／risk score 篩檢是 2a 不是 1：它幫你「找出最該強化預防的人」（如 STOP-HF、PONTIAC 概念——NP 升高者加強照護可減少心室功能不良與 HF），但不是每個 Stage A 都要做。
- 「pre-HF」不是輕度心衰竭：Stage B 病人若開始有症狀，分期就前進到 C，治療策略也隨之改變（見第 III 篇）。
🔬 為什麼這些介入有效（機轉與證據速覽）
血壓控制：長期高血壓造成左心室肥厚與舒張功能異常，是 HFpEF 與 HFrEF 共同的上游。SPRINT 等試驗顯示積極降壓可降低新發心衰竭。
SGLT2i 一級預防：在 DECLARE-TIMI 58、EMPA-REG、CANVAS 等心血管結局試驗中，SGLT2i 一致地降低 HF 住院，機轉包括利鈉利尿、降低前後負荷、改善心肌能量代謝與減少心臟纖維化——這讓它從「降血糖藥」變成「預防心衰竭」的工具。
Stage B 的神經內分泌阻斷：無症狀 LVEF 下降時，renin-angiotensin-aldosterone 系統與交感神經已被活化；早期用 ACEi／beta-blocker 阻斷這條惡性循環，可延緩心室重塑、推遲症狀出現（SOLVD Prevention 等）。
以下兩張卡片，分別撐起 Stage A 最關鍵的兩條 Class 1：積極降壓與 T2DM 用 SGLT2i 一級預防。
🧪 SPRINT（2015, NEJM）— 積極降壓最有力地「預防」心衰竭
設計：高血壓但無糖尿病、心血管高風險者 N＝9361，隨機分為收縮壓目標 <120 mmHg（積極） vs <140 mmHg（標準），中位追蹤 3.26 年（因獲益提早中止）。
結果：在所有終點中，新發心衰竭的下降幅度最大——積極組相對風險約降 38%（HF HR≈0.62）；心血管死亡降 43%、全因死亡降 27%。安全性：積極組低血壓、暈厥、急性腎損傷／電解質異常較多，須權衡。
臨床意義：撐起 Stage A「有高血壓者最佳化血壓控制」（COR 1）——降壓是預防 HF 最高 CP 值的介入。限制／易踩雷：SPRINT 排除糖尿病與中風病史，且血壓量法為「無人值守自動量測」，數值通常比診間低，套用時要對齊量測方式。
🧪 DAPA-HF（2019, NEJM）／EMPEROR-Reduced（2020, NEJM）— SGLT2i 一致地「減少 HF 住院」
設計：兩項 HFrEF 試驗（DAPA-HF N＝4744；EMPEROR-Reduced N＝3730），SGLT2i 對比安慰劑；另在 DECLARE–TIMI 58（T2DM 心血管結局試驗）中，dapagliflozin 在無心衰竭病史者亦降低 HF 住院。
結果：治療 HFrEF 端 HR 分別為 0.74（0.65–0.85）與 0.75（0.65–0.86），兩者皆由 HF 住院下降驅動且不論有無糖尿病；在 T2DM 一級預防端，SGLT2i 一致降低 HF 住院。
臨床意義：把 SGLT2i 從「降血糖藥」轉化為「預防 HF 住院的工具」，支撐 Stage A「T2DM＋CVD／高風險用 SGLT2i 預防 HF」（COR 1）。限制／易踩雷：Stage A 的對象是尚無心衰竭的 T2DM 高風險者，目的在「預防」而非「治療」已成形的 HF。
- Stage A（at-risk）核心：控血壓、控 CVD、T2DM ＋ CVD/高風險用 SGLT2i 預防 HF（皆 Class 1）；NP／風險分數篩檢為 2a。
- Stage B（pre-HF）核心：LVEF ≤40% 無症狀就要上 ACEi（或 ARB 替代）＋ beta-blocker；符合 LVEF ≤30%／MI 後 >40 天／存活 >1 年三條件者植入 ICD。
- 遺傳性心肌病的一等親要做基因篩檢；非缺血性 CM 考慮基因檢測（2a）。
- 記住一句話：Stage A/B 的所有努力，都是為了不要走到 Stage C。
📖 References
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063
- Ledwidge M, et al. (STOP-HF) Natriuretic Peptide–Based Screening to Prevent LV Dysfunction and HF. JAMA. 2013;310:66–74. https://doi.org/10.1001/jama.2013.7588
- Wiviott SD, et al. (DECLARE–TIMI 58) Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in T2DM. N Engl J Med. 2019;380:347–357. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812389
- SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939
- McMurray JJV, et al. (DAPA-HF) Dapagliflozin in HFrEF. N Engl J Med. 2019;381:1995–2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303
- Packer M, et al. (EMPEROR-Reduced) Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in HF. N Engl J Med. 2020;383:1413–1424. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2022190
本文以教學為目的整理 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology／Heart Failure Society of America。商業使用請洽 AHA/ACC/HFSA 取得授權。
