這是系列總論。先建立一個整體觀念：2022 版不是把舊版小修小補，而是把「心衰竭」這個診斷的起點往前推——強調在還沒有症狀、甚至還沒有結構異常時（at-risk）就介入；同時把藥物治療從「逐一加上去」重整成「四個一定要到位的支柱」。本篇先用三大 highlight 抓重點，再用一張重大變更表把 2013→2022 的差異與「為什麼改」一次攤開，最後用原文 Figure 1–4 把分期、病程軌跡、EF 分類、診斷流程四張核心圖走完。各亞型（HFrEF／HFmrEF／HFpEF）與共病的深入治療放在後續分篇。
本篇會用到的縮寫先講清楚：GDMT（guideline-directed medical therapy，指引導向藥物治療）、LVEF（left ventricular ejection fraction，左心室射出分率）、NP（natriuretic peptide，利鈉肽，含 BNP 與 NT-proBNP）、ARNi（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor，血管收縮素受體–腦啡肽酶抑制劑）、MRA（mineralocorticoid receptor antagonist，礦物皮質素受體拮抗劑）、SGLT2i（sodium–glucose cotransporter-2 inhibitor，鈉–葡萄糖共同轉運蛋白 2 抑制劑）。
- 為什麼按 EF 分類（HFrEF ≤40％／HFmrEF 41–49％／HFpEF ≥50％／HFimpEF 改善型）：因為EF 決定哪些藥有效——四大支柱的死亡率證據幾乎都在 HFrEF；EF 越高，傳統神經內分泌藥越無效，治療重心轉向利尿與共病（唯 SGLT2i 不分 EF 都有效）。HFimpEF（EF 回升）即使變好也要繼續吃藥，停藥會復發（TRED-HF）。
- 為什麼用 A→B→C→D 四階段：強調 HF 是連續進展——A（有風險、無結構異常，如高血壓/糖尿病）、B（有結構異常如 LVEF 低或心肌肥厚但從未有症狀＝pre-HF）、C（有/曾有症狀）、D（頑固末期）。重點是A/B 階段就介入能阻止進展到 C（第 II 篇），而 C→D 是不可逆的，所以「上游預防」遠比「下游搶救」划算。
- 底層引擎是神經內分泌惡性代償：心輸出↓ → RAAS／交感過度活化 → 短期撐血壓、長期造成血管收縮、鈉水滯留、心肌重塑與纖維化 → 心臟更壞。所有 HFrEF 用藥的本質都是「阻斷這套代償」。
🌟 三大 Highlight
Highlight 1：心衰竭「重新定義」＋分期改名，把預防往前推
2022 版採用 universal definition（心衰竭通用定義）：心衰竭是「由心臟結構和／或功能異常造成的臨床症候群，並有至少一項客觀證據佐證——升高的利鈉肽（NP），或肺部／全身鬱血的客觀證據（影像、血流動力學）」。在此基礎上，分期名稱改為更白話、更強調預防的講法：
- Stage A — at risk（高風險）：有高血壓、糖尿病、肥胖、心臟毒性藥物暴露、心肌病家族史等危險因子，但無心臟結構異常、無症狀、NP 正常。
- Stage B — pre-HF（前心衰竭）：無症狀，但已有下列任一：結構性心臟病（如 LVEF 下降、心室肥厚、瓣膜病）、充填壓升高證據，或 NP／cardiac troponin 持續升高。
- Stage C — symptomatic HF（症狀性心衰竭）：目前或過去有 HF 症狀／徵象。
- Stage D — advanced HF（進階心衰竭）：儘管 GDMT 已優化，仍有頑固症狀、反覆住院。
關鍵精神：「pre-HF」不是輕症心衰竭，而是「還沒發病、但要立刻處理」的警訊群——這個改名本身就是在提醒臨床端不要等到症狀出現才動作。
Highlight 2：EF 四分類，外加 HFimpEF 這個新觀念
射出分率（LVEF）仍是分群與選藥的主軸，2022 版把切點與名稱定清楚：
- HFrEF（reduced，射出分率下降）：LVEF ≤40%。
- HFmrEF（mildly reduced，輕度下降）：LVEF 41–49%，且有充填壓升高證據。
- HFpEF（preserved，保留）：LVEF ≥50%，且有充填壓升高證據。
- HFimpEF（improved，改善）：基線 LVEF ≤40%、後續追蹤改善到 >40%。這群人最重要的一句話是——就算 EF 回升了，GDMT 也不能停（TRED-HF 試驗顯示停藥會復發）。
Highlight 3：HFrEF 進入「四大支柱」時代——SGLT2i 升格 Class 1
2013／2017 的 HFrEF 用藥是「ACEi/ARB／ARNi ＋ beta-blocker ＋ MRA」加上對症利尿。2022 版把 SGLT2i 正式納入第四支柱並給 COR 1（不論有無第二型糖尿病），依據是 DAPA-HF 與 EMPEROR-Reduced。這代表現代 HFrEF 的目標是「四類藥盡快、同時到位」，而非慢慢一種一種加（詳見第 III 篇 Figure 6 的逐步解析）。同時，SGLT2i 在 HFpEF（EMPEROR-Preserved、之後的 DELIVER）也首次拿到 COR 2a，終結了「HFpEF 沒有能改變病程的藥」的長年僵局。
🧪 DAPA-HF（2019, NEJM）— 把 SGLT2i 推上「第四支柱」的定錨試驗
設計：HFrEF（LVEF ≤40%、NYHA II–IV）N＝4744，dapagliflozin 10 mg 對比安慰劑（疊加在當時標準三支柱上），中位追蹤 18.2 個月；約 42% 有第二型糖尿病。
結果：主要終點（心血管死亡或 HF 惡化）HR 0.74（95% CI 0.65–0.85；p<0.001）；不論有無糖尿病獲益一致，使 SGLT2i 從「降血糖藥」轉身為「心衰竭治療藥」。
臨床意義：它（與 EMPEROR-Reduced）正是 2022 版把 SGLT2i 升格為第四支柱 COR 1 的依據——本系列第 III 篇會把四支柱與其他關鍵試驗逐一展開。限制／易踩雷：獲益以「減 HF 惡化／住院」為主；起始時利尿劑可能需微調以免脫水。
📊 重大變更摘要表（2013/2017 → 2022，含「為什麼改」）
下表整理 13 項臨床上最該記住的變動。COR＝Class of Recommendation（建議等級）；LOE＝Level of Evidence（證據等級）。
| 主題 | 舊版立場（2013/2017） | 2022 新版立場 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 心衰竭定義 | 偏臨床描述，無統一客觀條件 | 採 universal definition：症狀／徵象 ＋ 結構/功能異常 ＋（NP 升高或鬱血客觀證據） | 讓診斷可標準化、可跨研究比較，並把 NP 與影像納入必要佐證。 |
| 分期命名 | Stage A／B 僅以英文字母 | 改稱 at-risk（A）、pre-HF（B） | 用更直白的詞提醒「現在就要預防」，把介入時點往前推。 |
| EF 分類 | HFrEF／HFpEF 為主，「borderline 41–49%」定位模糊 | 明確四群：HFrEF ≤40、HFmrEF 41–49、HFpEF ≥50、新增 HFimpEF | 中段 EF 與「EF 改善者」有獨特治療意涵，需要各自命名與建議。 |
| HFrEF 第四支柱 | 無 SGLT2i | SGLT2i 納入 GDMT，不論有無糖尿病 COR 1 | DAPA-HF、EMPEROR-Reduced 顯示降低 HF 住院與心血管死亡。 |
| HFpEF 用藥 | 僅利尿、控制共病，無疾病修飾藥 | SGLT2i 2a；MRA 2b、ARNi 2b、ARB 2b | EMPEROR-Preserved 等首次在 HFpEF 顯示臨床獲益。 |
| HFmrEF 用藥 | 幾無專屬建議 | SGLT2i 2a；ARNi／ACEi／ARB／MRA／beta-blocker 2b | 事後分析顯示 41–49% 族群可能由 HFrEF 類藥物獲益。 |
| 初始 GDMT 策略 | 逐一加藥、各自滴定到標 | 四類藥盡早、可同時（低劑量）起始，再各自滴定 | 越早把四支柱到位，越快降低事件，不必等前一種達標才加下一種。 |
| 心臟類澱粉 | 著墨少 | 新增 ATTR 診療流程＋ tafamidis COR 1 | ATTR-ACT 試驗讓 transthyretin 類澱粉有了可改變預後的治療。 |
| 續發性二尖瓣逆流（secondary MR） | 以手術為主 | 符合條件者 transcatheter edge-to-edge repair（TEER） 2a | COAPT 試驗顯示特定族群 TEER 降低住院與死亡。 |
| Vericiguat、其他 | 無 | 高風險 HFrEF 惡化者可考慮 vericiguat 2b | VICTORIA 試驗提供新一類（sGC stimulator）選項。 |
| 鐵缺乏 | 建議有限 | HFrEF 合併鐵缺乏 → 靜脈鐵劑改善症狀／運動耐力 2a | 多項 IV iron 試驗顯示改善生活品質與功能。 |
| 血流動力學遠端監測 | 無 | 特定 NYHA III 者可用 植入式 PA 壓力監測 2b | CHAMPION 試驗顯示可減少 HF 住院（族群須謹慎篩選）。 |
| 價值（value）陳述 | 無系統性成本評估 | 多處加入 value statements（高／中／低 value） | 把成本效益正式納入建議，協助資源配置與共享決策。 |
🧭 核心圖 1：心衰竭四階段（Figure 1）與 Stage C 病程（Figure 2）
先看分期。Figure 1 把 Stage A→D 一字排開，重點是 A／B 都還「沒有症狀」，差別在於 B 已經出現結構或生物標記異常。
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
怎麼看 Figure 1：由左到右是風險與嚴重度遞增。Stage A（高風險、無結構異常、無症狀）→ Stage B（無症狀，但已有 LVEF 下降／心室肥厚／瓣膜病、充填壓升高，或 NP／troponin 持續升高其中一項）→ Stage C（出現過或正在有症狀）→ Stage D（GDMT 已優化仍頑固、反覆住院）。臨床落地的關鍵：分期只會前進，不會因為症狀消失而「降期」——這個觀念由 Figure 2 補充。
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
怎麼看 Figure 2：這張圖講 Stage C 的四種病程狀態——新發（new onset / de novo）、症狀緩解（resolution of symptoms）、持續（persistent）、惡化（worsening）。最重要的概念：就算症狀與徵象都緩解了，病人仍是 Stage C，要繼續照 Stage C 治療；只有當所有症狀、徵象與結構異常都消失，才稱為「HF in remission（緩解中）」，但仍不等於回到 Stage A／B。臨床上最常見的錯誤就是病人一旦「看起來好了」就減藥停藥，這正是 Figure 2 要矯正的迷思。
🧭 核心圖 2：依 LVEF 的分類與再分類（Figure 3）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
怎麼看 Figure 3：左側是初次分類（Initial Classification），右側是後續追蹤再分類（Serial Assessment and Reclassification）。三條軌跡：
- HFrEF（≤40%）：若追蹤改善到 >40%，改稱 HFimpEF——但治療延續 HFrEF 的 GDMT，不可因 EF 回升而停藥。
- HFmrEF（41–49%）：追蹤可能往下變 HFrEF（≤40%）、維持 41–49%，或往上到 ≥50%。
- HFpEF（≥50%）：追蹤亦可能落入 ≤40% 或 41–49%。
實務重點：EF 是會動的，分類要隨追蹤更新，但「曾經是 HFrEF」這件事會決定用藥要不要延續（HFimpEF 的核心）。
🧭 核心圖 3：心衰竭診斷與 EF 分類流程（Figure 4）
來源：2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure (Circulation 2022;145(18):e895–e1032, doi:10.1161/CIR.0000000000001063) — 個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC/HFSA。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4（Diagnostic Algorithm for HF and EF-Based Classification）
這張圖在回答什麼問題：一個疑似心衰竭的病人，我該照什麼順序檢查、用什麼數值門檻確診，然後分到哪一群（HFrEF／HFmrEF／HFpEF）？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- NP 正常不能完全排除 HFpEF：肥胖病人的 NP 可能被壓低到門檻以下，臨床高度懷疑時仍須影像與充填壓佐證。
- NP 升高不等於心衰竭：心房顫動、慢性腎臟病、高齡、肺栓塞都會讓 NP 上升——NP 是輔助，不是單獨確診工具。
- LVEF 41–49%（HFmrEF）與 ≥50%（HFpEF）一定要有「充填壓升高證據」才算心衰竭；只有 EF 數字、沒有鬱血或舒張功能證據，不能直接掛 HFpEF。
- 分類當下不是終點：EF 會隨治療改變（見 Figure 3），HFrEF 改善後是 HFimpEF 而非「痊癒」。
📚 系列內容導覽（共 5 篇）
- (I) 總論（本篇）：通用定義、四階段、EF 四分類、診斷流程（Figure 1–4）、重大變更全覽。
- (II) Stage A／B：心衰竭預防與 pre-HF 管理——危險因子控制、糖尿病用 SGLT2i 一級預防、Stage B 的 ACEi/ARB/beta-blocker/ICD（Figure 5）。
- (III) HFrEF（Stage C/D）：GDMT 四大支柱與滴定、額外藥物（ivabradine／vericiguat／digoxin）、CRT／ICD 與其他裝置（Figure 6–9）。
- (IV) HFmrEF 與 HFpEF：兩群用藥（Figure 11、12）、續發性二尖瓣逆流與 TEER（Figure 10）。
- (V) 共病、心臟類澱粉與進階心衰竭：共病治療（Figure 14）、ATTR-CM／tafamidis（Figure 13）、Stage D 進階 HF 與 MCS／移植／緩和（Figure 15）。
- 心衰竭採 universal definition；分期改名 at-risk（A）／pre-HF（B），強調更早介入。
- EF 四分類：HFrEF ≤40、HFmrEF 41–49、HFpEF ≥50，外加 HFimpEF（曾 ≤40 後 >40，用藥要延續）。
- 診斷靠「症狀 ＋ NP（NT-proBNP ≥125／BNP ≥35，門診值）＋ 影像」三條腿，再依 LVEF 分群。
- 最大治療變革：HFrEF 四大支柱（SGLT2i 升 Class 1）；HFpEF／HFmrEF 首次有 SGLT2i 2a。
- 分期只前進不後退；症狀緩解仍是 Stage C，不可因此停藥。
📖 References
- Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895–e1032. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001063
- Heidenreich PA, et al. Executive Summary. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):1757–1780. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.12.011
- Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2013;128:e240–e327. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829e8776
- Bozkurt B, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure. J Card Fail. 2021;27:387–413. https://doi.org/10.1016/j.cardfail.2021.01.022
- McMurray JJV, et al. (DAPA-HF) Dapagliflozin in HFrEF. N Engl J Med. 2019;381:1995–2008. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1911303
本文以教學為目的整理 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology／Heart Failure Society of America。商業使用請洽 AHA/ACC/HFSA 取得授權。
