- 三類一線藥的機轉互補（所以擇二、優先不同類）：thiazide 利尿劑降鈉與容積；ACEi/ARB（RAASi）阻斷血管收縮與醛固酮、並擴張腎絲球出球小動脈；CCB直接擴張血管。RAASi＋利尿劑或 CCB 的組合特別合理——利尿劑會活化 RAS，剛好被 RAASi 抵銷（協同），所以複方常見「RAASi＋CCB」或「RAASi＋thiazide」。ACEi 與 ARB 不可併用（雙重阻斷 RAS 增加高血鉀／AKI、無額外好處）。
- CKD＋白蛋白尿為何升級為 RAASi（Class 1）：RAASi 擴張出球小動脈 → 降腎絲球內壓 → 減少蛋白尿、延緩腎病進展，這是血壓以外的腎臟保護。起始後 creatinine 小幅上升（<30%）反映內壓下降、是預期的，可接受；但要監測血鉀與腎功能。
- 為什麼 SPC（單顆複方）優先：降壓成效八成輸在「順從性」。把兩種藥做成一顆 → 減少藥丸負擔、提升順從性、加速達標，且低劑量兩藥併用的副作用常比單藥加到高劑量更少（劑量-副作用曲線）。這就是 stage 2（或距目標 ≥20/10）建議「兩藥起始、SPC 優先」的邏輯。
- 達標後注意姿勢性低血壓：積極降壓時要衛教起身放慢、監測跌倒，尤其年長與自律神經失調者——但「年紀大」本身不是放寬目標的理由。
🥗 第一步永遠是生活型態（Table 12）
所有分類、所有風險的病人，第一線都是生活型態介入，而且在加藥之後也不停。下表是各介入「大約能降多少 SBP」的量級概念（族群與依從度不同會有差異）：
| 介入 | 內容 | 約略 SBP 降幅 |
|---|---|---|
| 體重 | 達到／維持健康體重，每減 1 kg 約降 1 mmHg | 視減重幅度 |
| DASH 飲食 | 高蔬果、低脂乳、全穀，減少飽和脂肪 | 約 −11 mmHg |
| 減鈉 | 降低鈉攝取（理想 <1500 mg/day，至少減 1000 mg/day） | 約 −5 mmHg |
| 增鉀（含鉀鹽替代） | 多攝取富鉀食物；以鉀代鈉的鹽替代（新） | 約 −4 至 −5 mmHg |
| 運動 | 每週約 150 分鐘中等強度有氧＋阻力訓練 | 約 −5 至 −8 mmHg |
| 限酒 | 減少或戒除酒精 | 約 −4 mmHg |
| 壓力管理 | 結構化壓力管理／放鬆策略（新版納入 psychosocial） | 輔助效果 |
🧭 何時開始藥物治療：Figure 6（風險導向門檻）
第 I 篇的 Figure 7 是「依分類走」；這裡的 Figure 6 是「依風險決定門檻」，兩者是同一套邏輯的兩種畫法。選藥前先用它決定「這個病人現在到底要不要加藥」。
來源：2025 AHA/ACC Multisociety High Blood Pressure Guideline (Circulation 2025, doi:10.1161/CIR.0000000000001356；同步刊於 JACC, doi:10.1016/j.jacc.2025.05.007) — 圖片取自 AHA 官方釋出之 guideline slide set，個人教學使用，原始版權屬 AHA/ACC。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（Use of Risk-Based Thresholds for Initiation of BP Treatment）
這張圖在回答什麼問題：同樣是 130–139/80–89，為什麼有人要馬上吃藥、有人可以先觀察？答案＝風險分層。
容易踩雷的地方：
- ≥140/90 是「BP-level only」捷徑：到這個數字不用再算 PREVENT，直接治療。算風險只用在 130–139/80–89 這一段。
- clinical CVD 與「高風險一級預防」都用 130/80 門檻，但一個是 secondary、一個是 primary prevention，別混。
- PREVENT 算的是 total CVD（含 HF）而非 ASCVD；若還在用舊的 PCE／ASCVD 10%，會把該治療的人漏掉。
- 低風險 stage 1「先觀察 3–6 個月」的前提是真的低風險；只要踩到 DM／CKD／CVD 任一條，就該當下治療。
💊 選哪些藥：一線四選三的邏輯
原發性高血壓的一線藥物仍是三大類（Table 13）：
- Thiazide 類利尿劑（首選長效，如 chlorthalidone、indapamide；hydrochlorothiazide 亦可）
- ACEi 或 ARB（兩者擇一，不可併用）
- Dihydropyridine CCB（如 amlodipine）
起始原則：
族群微調：黑人（無 HF／CKD）族群起始偏好 thiazide 或 CCB；合併特定共病時依「強制適應症」選藥（如 HFrEF 用 GDMT、糖尿病腎病變用 RAASi）。
🎯 血壓目標：多數 <130/80
整體目標 <130/80 mmHg 適用於多數成人，包括糖尿病、CKD、以及（新）為了預防 MCI 與失智的族群（SBP <130，COR 由 2a 升 1）。例外／需個別化：機構照護、預期壽命有限、以及懷孕者另有考量（見第 V 篇）。對年長者強調達標的同時注意姿勢性低血壓與跌倒，但「年紀大」本身不是放寬目標的理由。
👥 特殊族群重點
糖尿病（Diabetes）
目標 <130/80。新升級：糖尿病合併 CKD（eGFR <60 或 UACR ≥30 mg/g）→ ACEi 或 ARB 為建議用藥COR 1（2017 僅「可考慮」COR 2b）；mild albuminuria（<30）也應考慮。常需多藥併用達標。
肥胖與代謝症候群（Obesity / Metabolic Syndrome）
減重是核心。新焦點：對過重／肥胖且有適應症的高血壓病人，可考慮加上 GLP-1 受體促效劑，兼顧減重、血壓與整體心血管代謝風險。
慢性腎臟病（CKD）
新升級：eGFR <60 且 UACR ≥30 → RAASi（ACEi 或 ARB，二擇一不可併用）COR 1，以降低 CVD 並延緩腎病進展。起始 RAASi 後 creatinine 小幅上升（<30%）可接受，需監測 potassium 與腎功能。
預防心衰竭（HF Prevention）／已有 HFrEF
良好血壓控制可降低新發心衰竭。已是 HFrEF 者，降壓選藥直接採用 HF 的 GDMT（Table 18：ARNI/ACEi/ARB、beta-blocker、MRA、SGLT2i），不要另用無 HF 實證的降壓藥。
🧪 撐起本篇兩個新建議的試驗
🧪 SSaSS（2021, NEJM）— 鉀鹽替代降中風與死亡
設計：中國 600 村、20,995 名有中風史或 ≥60 歲合併高血壓者，整村隨機鉀鹽替代（75% NaCl／25% KCl）對一般食鹽；追蹤約 4.7 年。
結果：中風 rate ratio 0.86、主要心血管事件 RR 0.87、全因死亡 RR 0.88（皆顯著）；高血鉀導致的臨床事件未顯著增加。
臨床意義：支撐「鉀鹽替代預防/治療高血壓」COR 2a。陷阱：研究排除嚴重 CKD 與服留鉀藥者——CKD、用 ACEi/ARB/MRA/保鉀利尿劑者要小心高血鉀，需監測。
🧪 SPRINT MIND（2019, JAMA）— 積極降壓與認知
設計：SPRINT 的預設認知次研究，intensive（<120）vs standard（<140），評估 MCI 與 probable dementia。
結果：MCI HR 0.81（95% CI 0.69–0.95）；probable dementia 單獨未達顯著；「MCI 或 probable dementia」複合 HR 0.85（0.74–0.97）。
臨床意義：支撐把「SBP 目標 <130 以預防 MCI／失智」由 2017 的 COR 2a 升為 COR 1。陷阱：失智單一終點未達顯著（追蹤時間／事件數限制），效益主要見於 MCI。
📋 本篇關鍵 Recommendations（精選）
| 主題 | 建議重點 | COR |
|---|---|---|
| 整體目標 | 多數成人 BP 目標 <130/80 mmHg | COR 1 |
| 啟動門檻（高風險 stage 1） | 臨床 CVD／DM／CKD／PREVENT ≥7.5% 且 ≥130/80 → 啟動藥物 | COR 1 |
| 啟動門檻（低風險 stage 1） | PREVENT <7.5% → 生活型態 3–6 月後仍 ≥130/80 才啟動 | COR 1 |
| Stage 2 起始 | 兩種不同類一線藥起始，single-pill combination 優先 | COR 1 |
| 鉀鹽替代 | K-based salt substitute 預防／治療高血壓（CKD、留鉀藥者除外） | COR 2a |
| DM + CKD | eGFR<60 或 albuminuria → ACEi/ARB | COR 1 |
| CKD | eGFR<60 且 UACR≥30 → RAASi（不可 ACEi+ARB 併用） | COR 1 |
| 失智預防 | SBP 目標 <130 以預防 MCI／dementia | COR 1 |
- 生活型態是所有人的第一步且持續；新增鉀鹽替代（CKD／留鉀藥者除外）。
- 用 Figure 6 決定何時加藥：≥140/90 直接治療；130–139/80–89 看 CVD／DM／CKD／PREVENT ≥7.5%。
- 一線＝thiazide／ACEi 或 ARB／CCB 擇二；stage 2 兩藥起始、SPC 優先；resistant 加 MRA。
- 目標多數 <130/80（含失智預防）；DM+CKD 與 CKD 升級為 RAASi COR 1；肥胖者可考慮 GLP-1；HFrEF 走 GDMT。
📖 References
- 2025 AHA/ACC Multisociety High Blood Pressure Guideline. Circulation. 2025. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001356
- 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Hypertension. 2018;71:e13–e115. https://doi.org/10.1161/HYP.0000000000000065
- SPRINT Research Group. Intensive vs Standard BP Control. N Engl J Med. 2015;373:2103–2116. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1511939
- Neal B, et al. Salt Substitute and Cardiovascular Events (SSaSS). N Engl J Med. 2021;385:1067–1077. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2105675
- SPRINT MIND Investigators. Effect of Intensive vs Standard BP Control on Probable Dementia (SPRINT MIND). JAMA. 2019;321:553–561. https://doi.org/10.1001/jama.2018.21442
- Zhang W, et al. (STEP) Trial of Intensive BP Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med. 2021;385:1268–1279. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2111437
- Liu J, et al. (ESPRIT) Intensive BP Control in High-Risk Adults. Lancet. 2024;404:245–255. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)01028-6
本文以教學為目的整理 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults；所有原文 Figure 之版權屬 American Heart Association／American College of Cardiology。商業使用請洽 AHA/ACC 取得授權。
