🎯 Take-home message
- 進階血管傷口（advanced vascular wound）＝在初步處置（angioplasty、靜脈潰瘍處理、手術）後仍不癒合的傷口，核心包含慢性肢體威脅性缺血（CLTI）與慢性靜脈功能不全（CVI）兩大族群。
- 這份共識的骨幹是 8 張 Figure + 4 個 Table：Table 1–3 教你怎麼分級／分類傷口，Figure 1/4/5/6 是四張關鍵決策流程圖，Table 4、Figure 7 處理治療與重建，Figure 2/3/8 則對應臨床照與成效評估。
- 記住一個總綱口訣 P-A-O-D（Figure 1）：Perfusion restoration → Antimicrobials → Optimize wound healing → Device。先打通血流，再談一切。
- 最容易出事的兩個觀念：ABI 在糖尿病／洗腎病人會因動脈鈣化假性偏高（正常 ABI ≠ 灌流足夠，要加 toe pressure／TcPO₂／SPP）；compression 對動脈性潰瘍是禁忌，但卻是淺層靜脈潰瘍的主力。
這篇在做什麼
這份是 台灣心臟學會（TSOC） 與 台灣整形外科醫學會（TSPS） 跨會合作的共識，把「難癒合的下肢血管傷口」整理成一套可操作的跨專科流程。本文把原文的 每一張 Figure 與每一個 Table 都拆出來逐一解釋：側放的流程圖（Figure 1、Figure 4）已轉正、彩色臨床照（Figure 2、Figure 3、Figure 7）確認完整無缺塊，原本掃描成側放圖檔的分類表（Table 1–3）則重新繪製成乾淨表格，方便閱讀與對照。
為了讓邏輯連貫，本文的順序不完全照原文頁碼，而是依「先分類 → 再決策 → 後治療與評估」的臨床思路排列：
| 主題 | 對應圖表 | 這張圖／表在回答什麼 |
|---|---|---|
| 總綱流程 | Figure 1 | 一張傷口走進「進階血管傷口中心」後，從評估到 PAOD 管理的全流程 |
| 嚴重度分級 | Table 1（PEDIS）、Table 2（WIfI） | 用標準量表把傷口「嚴重度」量化，預測截肢風險 |
| 臨床辨識 | Figure 2、Figure 3 | PEDIS 1→4 的真實外觀；靜脈性傷口長什麼樣 |
| 分類系統對照 | Table 3 | 把 Rutherford／Fontaine／PEDIS／UT／Wagner 等系統對 ulcer／gangrene／infection 的描述一次對照 |
| 動脈 vs 靜脈決策 | Figure 4 | 先分流動脈或靜脈傷口，再走各自的影像與介入路徑 |
| 抗血栓用藥 | Figure 5 | PAD／CLTI 病人（含是否血管重建）的抗血栓藥物選擇 |
| 動脈潰瘍治療 | Table 4 | 運動、血管介入、傷口處理、重建的處置清單 |
| 整合治療路徑 | Figure 6 | 以 ABI 0.5 為門檻的治療與追蹤迴圈 |
| 重建升階 | Figure 7 | 重建階梯：從敷料到游離皮瓣的升級順序 |
| 成效評估 | Figure 8 | 評估治療成果的五大面向 |
Figure 1｜進階血管傷口中心的評估流程與 PAOD 框架
來源：2024 TSOC/TSPS Joint Consensus (Acta Cardiol Sin 2024;40:1–44; doi:10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A; PMID:38264067) — 個人教學使用，原始版權屬 TSOC/TSPS。
這張是整份共識的「總圖」：上半部是評估流程（一個傷口進中心後該做哪些事），下半部把後續管理收斂成 P-A-O-D 四字訣，作為追蹤計畫（monitor wound progress / complications）的主軸。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1
這張圖在回答什麼問題：一個難癒合的下肢傷口，從掛號到長期追蹤，整個團隊該照什麼順序評估與處置？
逐步走完（上半部評估流程）：
Step 1 進入點：Advanced lower leg wound。先盤點 risk factors──動脈側（DM、Stroke、CKD、CAD、Smoking）與靜脈側（Varicose vein、DVT、Medication、Previous surgery）。
Step 2 多專科系統評估。把病人放進跨專科系統評估：medical care、gait（步態）、bone、pain、life quality。這一步定調「這不是單科能處理的傷口」。
Step 3 Wound assessment（傷口本體評估）。記錄 wound site／size、wound edge、wound bed、wound depth，加上 Nutrition（Albumin）／Psychosocial status。同時用三組線索辨識病因：① 位置（外踝 lateral malleolus 偏 PAOD；足背 dorsal）；② 邊緣型態（Venous：sloping 斜坡狀；Artery：punched-out 打洞狀；venous 在 gaiter 區）；③ 是否有 infection／avascular tissue／露骨（bone）／風濕（rheuma）。
Step 4 ABI measurement／Vascular Duplex。分兩路：
• Negative（沒有明顯動脈問題） → Refer back 給 wound expert／plastic surgeon，走傷口處理路線。
• Positive（有動脈問題） → 進一步做 Tissue Perfusion Evaluation：SPP／TcPO₂、ICG、laser-based imaging、NIRS，把灌流量化。
• Negative（沒有明顯動脈問題） → Refer back 給 wound expert／plastic surgeon，走傷口處理路線。
• Positive（有動脈問題） → 進一步做 Tissue Perfusion Evaluation：SPP／TcPO₂、ICG、laser-based imaging、NIRS，把灌流量化。
逐步走完（下半部 P-A-O-D 追蹤框架）：
P — Perfusion Restoration：整合並處理血流不足（revascularization）。這是第一順位，血流沒打通，後面都做白工。
A — Antimicrobials：管理感染風險（控制 bioburden、必要時全身性抗生素）。
O — Optimize wound healing：顧 wound edge、moisture（濕度平衡）、促進 tissue growth，導入進階敷料／治療技術。
D — Device Utilization：輔助裝置──hyperbaric oxygen（高壓氧）、shock wave、進階 dressing、清除 diseased tissue。
容易踩雷的地方：
- ABI「正常」不等於灌流足夠。糖尿病與洗腎病人因 medial（Mönckeberg）動脈鈣化，ABI 會假性偏高（甚至 >1.3）。光看 ABI 會漏掉缺血 → 一定要加做 toe pressure／TBI、TcPO₂、SPP（圖中 Tissue Perfusion Evaluation 那一格就是在補這個洞）。
- P-A-O-D 是「並行的追蹤迴圈」不是「線性終點」。傷口處理與血管處理不是二選一，而是長期同時進行、反覆回評。
- Nutrition（albumin）與 psychosocial 最常被略過，但低 albumin、無法配合換藥／戒菸，會直接拖垮癒合，務必在 Step 3 就攔截。
Table 1｜PEDIS 分級系統（已重畫）
PEDIS ＝ Perfusion（灌流）、Extent（範圍／大小）、Depth（深度）、Infection（感染）、Sensation（感覺）。它把傷口從五個面向各自分級（嚴重度 I→IV），是糖尿病足與血管傷口最常用的描述語言之一。原文以側放掃描呈現，以下重新繪製：
| 面向 | I（最輕） | II | III | IV（最重） |
|---|---|---|---|---|
| Perfusion 灌流 | 正常：可觸及足背動脈搏動，或 ABI 0.9–1.1、TBI > 0.6、TcPO₂ ≥ 60 mmHg | 灌流受損證據（間歇性跛行）：ABI < 0.9 但 ankle SBP > 50 mmHg；TBI < 0.6 但 toe SBP > 30 mmHg；TcPO₂ 30–60 mmHg | 嚴重肢體缺血（靜止痛）：ankle SBP < 50 mmHg；toe SBP < 30 mmHg；TcPO₂ < 30 mmHg；ABI < 0.4 | — |
| Extent 範圍 | 傷口大小（以 cm² 計）應在清創後測量（if possible）。 | |||
| Depth 深度 | 真皮層內的淺層潰瘍 | 潰瘍可深及所有軟組織，侵犯 fascia、肌肉或肌腱 | 穿透至骨（X-ray 見骨溶蝕，或 probe-to-bone 陽性） | — |
| Infection 感染 | 無感染症狀或徵象 | 僅侵犯皮膚與皮下組織（無深部、無全身徵象）。至少符合 2 項：局部腫脹／硬結、潰瘍周圍紅斑 > 0.5–2 cm、局部壓痛或疼痛、局部發熱、膿性分泌物 | 紅斑 > 2 cm 並合併上述一項；或感染深及皮下以下（abscess、osteomyelitis、septic arthritis、fasciitis）；但無全身發炎反應徵象 | 任何足部感染並出現全身發炎反應（SIRS），≥ 2 項：體溫 > 38 或 < 36 ℃；HR > 90/min；RR > 20/min 或 PaCO₂ < 32 mmHg；WBC > 12,000 或 < 4,000/µL，或 > 10% 未成熟（band）型 |
| Sensation 感覺 | 患足無保護性感覺喪失（下列測試皆存在） | 保護性感覺喪失，定義為下列任一缺失：① 10 g monofilament 在足底 3 點中 ≥ 2 點壓覺消失（依 International Consensus on the Diabetic Foot）；② 128 Hz 音叉振動感消失，或振動閾值 > 25 V（半定量），兩者皆於 hallux（大腳趾）測試 | ||
縮寫：ABI＝ankle–brachial index；SBP＝systolic blood pressure；TBI＝toe–brachial index；TcPO₂＝transcutaneous oxygen pressure。
怎麼用：PEDIS 不是把傷口壓成「一個總分」，而是逐面向描述，讓不同專科用同一語言溝通。Perfusion 與 Depth 只分到 III、Infection 與 Sensation 才到 IV——這反映臨床上「感染與感覺喪失」是讓傷口惡化最關鍵的兩個維度（IV 級感染＝SIRS，等於敗血症等級的警訊）。
Table 2｜WIfI 分級系統（已重畫）
WIfI ＝ Wound（傷口）、Ischemia（缺血）、foot Infection（足部感染），由美國血管外科學會（SVS）提出，是目前預測 CLTI 截肢風險、決定是否／何時 revascularize 的主流工具。每個面向分 0–3 級，級數越高越嚴重。原文側放掃描，重畫如下：
| Grade | Wound 傷口 | Ischemia 缺血 | foot Infection 足部感染 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 糖尿病足潰瘍（DFU） | Gangrene 壞疽 | ABI | Ankle SBP (mmHg) | TP / TcPO₂ (mmHg) | 感染分級 | |
| 0 | 無潰瘍 | 無壞疽 | ≥ 0.80 | > 100 | ≥ 60 | 無感染症狀或徵象 |
| 1 | 遠端小而淺的潰瘍；無露骨（除非局限於遠端趾骨） | 無壞疽 | 0.6–0.79 | 70–100 | 40–59 | 感染存在：≥ 2 項（局部腫脹／硬結、紅斑 > 0.5–≤2 cm、局部壓痛或疼痛、局部發熱、膿性分泌物） |
| 2 | 較深潰瘍露出骨、關節或肌腱；一般不含腳跟；±淺層腳跟潰瘍、無跟骨侵犯 | 壞疽局限於足趾 | 0.4–0.59 | 50–70 | 30–39 | 局部感染僅及皮膚／皮下（需排除痛風、創傷等非感染性發炎）；或紅斑 > 2 cm／深及皮下以下（abscess、osteomyelitis、septic arthritis、fasciitis）但無全身徵象 |
| 3 | 廣泛、深的潰瘍侵犯前足／中足；全層腳跟潰瘍 ± 跟骨侵犯 | 廣泛壞疽侵犯前足／中足；全層腳跟壞死 ± 跟骨侵犯 | ≤ 0.39 | < 50 | < 30 | 局部感染合併 SIRS（≥ 2 項：體溫 > 38 / < 36 ℃、HR > 90、RR > 20 或 PaCO₂ < 32、WBC > 12,000 / < 4,000 或 > 10% band） |
縮寫：DFU＝diabetic foot ulcer；ABI＝ankle–brachial index；SBP＝systolic blood pressure；TP＝toe pressure；TcPO₂＝transcutaneous oxygen pressure；SIRS＝systemic inflammatory response syndrome。
PEDIS 與 WIfI 怎麼分工？兩者都把傷口拆成「傷口本體 + 缺血 + 感染」三大支柱（Sensation 是 PEDIS 額外加的）。臨床上常見搭配：WIfI 用來分層「截肢風險與血管重建急迫性」，PEDIS 則細描述傷口與保護性感覺。原文的臨床照（Figure 2）每個 case 都同時標了 PEDIS 與 WIfI 分數，就是要你習慣兩套並用。
Figure 2｜PEDIS 傷口分級臨床照（A–F）
來源：2024 TSOC/TSPS Joint Consensus (Acta Cardiol Sin 2024;40:1–44; doi:10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A) — 個人教學使用，原始版權屬 TSOC/TSPS。
這組照片把 Table 1 的抽象分級「視覺化」。建議搭配原文 case 一起看：
- (A) PEDIS 1：72 歲女性糖尿病、足底潰瘍，無露骨／露肌腱，ABI 1.08/1.16（鈣化致偏高），周邊瀰漫性動脈鈣化──淺層、灌流尚可，標記 (P1E·D1I1S1)、(WIfI: W1I0fI0)。屬於「會好」的一端。
- (B) PEDIS 2：58 歲男性糖尿病＋ESRD，第 5 蹠趾關節處淺潰瘍，X-ray 無骨破壞，ABI 1.49/1.29（明顯鈣化假性偏高），股膕動脈通暢。
- (C)(D) PEDIS 3：感染／壞疽深及深部結構，趾端已見黑色壞疽，(C) 並用 X-ray 看骨頭與軟組織氣體。
- (E)(F) PEDIS 4：大範圍壞疽合併全身性發炎反應（如 case：WBC 19.8 k/µL、CRP 207.89、ABI 0.95/0.2），屬於 SIRS 等級，是「截肢風險最高、需立即介入」的一端。
教學重點：同一張足，ABI 數字漂亮但灌流其實很差（B 例 ABI 1.49 卻是 ESRD 高危足）——再次提醒鈣化造成的 ABI 假象，務必看趾壓與 TcPO₂。
Figure 3｜靜脈性傷口（venous wound）
來源：2024 TSOC/TSPS Joint Consensus (Acta Cardiol Sin 2024;40:1–44; doi:10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A) — 個人教學使用，原始版權屬 TSOC/TSPS。
靜脈性潰瘍好發在小腿下段 gaiter（綁腿）區與內踝周圍，因 venous hypertension 與瓣膜功能不全造成。辨識重點：淺、寬基底、斜坡狀邊緣、滲液多，周圍常見色素沉著與 lipodermatosclerosis。這正好與動脈性潰瘍的「punched-out（打洞狀）、邊緣陡、乾、好發於受壓骨突／趾端」形成對照——能不能一眼分辨這兩種外觀，是後面 Figure 4 分流的前提。
流行病學（原文）：腿部潰瘍約 70% 為靜脈性、10% 動脈性、15% 混合型、5% 其他少見成因。混合型不少，別只用單一路徑思考。
Table 3｜各傷口分類系統對照總表（已重畫）
原文 Table 3 把多個常用分類系統，針對 ulcer（潰瘍）／gangrene（壞疽）／infection（感染） 三件事的描述放在一起對照，幫助你在不同科別的病歷之間「翻譯」。原文為側放掃描，重畫如下：
| 分類系統 | Ulcer 潰瘍 | Gangrene 壞疽 | Infection 感染 |
|---|---|---|---|
| Rutherford | Category 5：少量組織缺損、不癒合潰瘍、合併瀰漫性足部缺血的局部壞疽 | Category 6：跨蹠骨（transmetatarsal）以上的大量組織缺損，足部功能已不可保留（實務上常指大範圍壞疽、需極大努力才可能保肢） | 潰瘍與壞疽合併描述，未獨立分感染等級 |
| Fontaine | Class IV，潰瘍與壞疽合併 | Class IV，潰瘍與壞疽合併 | 未獨立分感染等級 |
| PEDIS | Grade 1：淺層全層潰瘍，不深於真皮 Grade 2：深及皮下（fascia、肌肉或肌腱） Grade 3：深及骨／關節（露骨、probe-to-bone 陽性） |
壞疽併入深度描述 | 有，分 1–4 級；對應 IDSA 分類 |
| UT（University of Texas） | Grade 0：前／後潰瘍期，已完全上皮化 Grade 1：淺層，未及肌腱、關節囊或骨 Grade 2：深及肌腱／關節囊 Grade 3：深及骨 |
以分期（stage A–D）合併感染／缺血描述 | 以分期（B＝感染、D＝感染＋缺血）描述 |
| Wagner | Grade 0：前／後潰瘍病灶 Grade 1：部分／全層潰瘍 Grade 2：深及肌腱或關節囊 Grade 3：深潰瘍合併骨髓炎（osteitis） Grade 4：部分足壞疽 Grade 5：全足壞疽 |
潰瘍與壞疽合併；感染性壞疽與缺血性壞疽未區分；亦含 osteomyelitis | 有：±傷口明顯化膿或 > 2 項（發熱、紅斑、淋巴管炎、水腫、淋巴結腫、疼痛、功能喪失）視為感染 |
| S(AD)SAD | 依面積與深度分 0–3：Grade 0 皮膚完整；Grade 1 淺層 < 1 cm²；Grade 2 深及肌腱、骨膜、關節囊，1–3 cm²；Grade 3 病灶及骨或關節腔，> 3 cm² | 僅以 osteomyelitis 形式納入 | 有：1＝無感染、2＝蜂窩組織炎、3＝骨髓炎 |
| Saint Elian | 依深度分 1–3：Grade 1 淺層、破壞整層皮膚；Grade 2 中等／部分深度，達 fascia、肌腱或肌肉但未及骨或關節；Grade 3 重度／全層，及骨或關節，並納入面積、潰瘍數、位置與地形等多面向 | 併入深度／面積等多面向評分 | Grade 0 無感染；Grade 1 輕（紅斑 0.5–2 cm、硬結、壓痛、發熱、化膿）；Grade 2 中（紅斑 > 2 cm、abscess、肌肉肌腱關節或骨感染）；Grade 3 重（全身性反應，類似 IDSA） |
使用提醒：這些系統各有側重——Wagner／UT 偏「深度」，Rutherford／Fontaine 偏「整體肢體缺血分期」，S(AD)SAD／Saint Elian 偏「多面向計分」。同一個傷口在不同系統的數字無法直接換算，Table 3 的價值是讓你看懂別科病歷在說哪一層。
Figure 4｜動脈 vs 靜脈傷口的治療路徑（已轉正）
來源：2024 TSOC/TSPS Joint Consensus (Acta Cardiol Sin 2024;40:1–44; doi:10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A) — 個人教學使用，原始版權屬 TSOC/TSPS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 4
這張圖在回答什麼問題：確認是動脈還是靜脈傷口後，各自該做哪些影像與介入？
Step 1 進入點：Identify Arterial or Venous wound。先用病史＋外觀（punched-out vs sloping、位置）＋初步檢查分流。
Step 2 動脈路（左）：先做 ABI/PVR、arterial ultrasound。
• Normal → Advanced wound care by Plastic Surgeon（交給傷口／整形）。
• Abnormal → 進階血管影像 CTA／MRA／angiography → Revascularization（EVT 或 surgical bypass）。
• Normal → Advanced wound care by Plastic Surgeon（交給傷口／整形）。
• Abnormal → 進階血管影像 CTA／MRA／angiography → Revascularization（EVT 或 surgical bypass）。
Step 3 動脈重建後的三種結局：Failure → 考慮替代方案（alternative approach）；Inadequate（重建不足）→ 再介入或轉外科 bypass；Success → keep wound care（回到傷口照護）。
Step 4 靜脈路（右）：先做 venous ultrasound、PRG（光體積描記）study。
• Normal → Advanced wound care by Plastic Surgeon。
• Abnormal → 進階血管影像（MRV venography、IVUS）。
• Normal → Advanced wound care by Plastic Surgeon。
• Abnormal → 進階血管影像（MRV venography、IVUS）。
Step 5 靜脈異常再依病灶細分：
• 淺層靜脈功能不全 → 彈性壓力襪、手術結紮／抽除（ligation/stripping）、熱或非熱式靜脈內治療（endovenous ablation）。
• 深層靜脈狹窄／壓迫 → 藥物治療或 venous stenting。
• 深層靜脈血栓（DVT） → 藥物治療或溶栓／取栓（thrombolysis/thrombectomy）± venous stenting。
• 淺層靜脈功能不全 → 彈性壓力襪、手術結紮／抽除（ligation/stripping）、熱或非熱式靜脈內治療（endovenous ablation）。
• 深層靜脈狹窄／壓迫 → 藥物治療或 venous stenting。
• 深層靜脈血栓（DVT） → 藥物治療或溶栓／取栓（thrombolysis/thrombectomy）± venous stenting。
容易踩雷的地方：
- compression（壓迫治療）對動脈性潰瘍是禁忌（見 Table 4 註腳），卻是淺層靜脈潰瘍的主力。分流分錯，治療方向會完全相反、甚至造成缺血惡化。
- ABI／PVR「normal」不能完全排除動脈問題──鈣化會讓 ABI 假性正常，記得看 PVR 波形與 toe pressure。
- 混合型潰瘍（約 15%）不能只走一條路：動脈與靜脈問題並存時，原則是先處理動脈（保肢）、再矯正靜脈（壓迫須等血流確認安全後）。
- 動脈重建後若是 inadequate（殘留病灶、傷口仍不癒），不要傻等──圖上明確要你「再介入或轉 bypass」。
Figure 5｜抗血栓治療演算法（PAD／CLTI）（已轉正）
來源：2024 TSOC/TSPS Joint Consensus (Acta Cardiol Sin 2024;40:1–44; doi:10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A) — 個人教學使用，原始版權屬 TSOC/TSPS；本演算法 modified from Lee et al.
🧭 圖表逐步解析：Figure 5
這張圖在回答什麼問題：合併傷口的 PAD／CLTI 病人，抗血栓藥到底怎麼配？
Step 1 進入點：PAD with wounds or CLTI。定義為：ABI < 0.9 AND/OR ≥ 50% 周邊動脈狹窄，且有 ischemic ulcer／amputation。
Step 2 第一個分岔：是否血管重建（revascularization）？
Step 3 未重建（Non-revascularization）：選 SAPT（單一抗血小板），或 Aspirin + Rivaroxaban 2.5 mg BID。
依據 COMPASS PAD 次族群：aspirin 100 mg + rivaroxaban 2.5 mg BID 相較單用 aspirin，主要不良肢體事件（MALE）相對風險降 46%（HR 0.54, 95% CI 0.35–0.82）、MACE 降 28%。
＊替代：不能耐受／禁忌 rivaroxaban（如 ESRD）→ SAPT + Cilostazol。
依據 COMPASS PAD 次族群：aspirin 100 mg + rivaroxaban 2.5 mg BID 相較單用 aspirin，主要不良肢體事件（MALE）相對風險降 46%（HR 0.54, 95% CI 0.35–0.82）、MACE 降 28%。
＊替代：不能耐受／禁忌 rivaroxaban（如 ESRD）→ SAPT + Cilostazol。
Step 4 已重建（Revascularization）→ 再分手術或介入：
• Surgical（外科 bypass）：SAPT，或 Aspirin + Rivaroxaban（＊替代 SAPT + Cilostazol）。
• Endovascular（血管腔內）：Aspirin + Rivaroxaban（＊替代 Aspirin + Cilostazol）± Clopidogrel（上限 6 個月），或 DAPT 1–6 個月；療程結束後降階回 SAPT 或 Aspirin+Rivaroxaban。
依據 VOYAGER PAD：重建後用 aspirin + rivaroxaban 顯著降 MACE/MALE（HR 0.85, 95% CI 0.76–0.96），尤其急性肢體缺血（HR 0.67）。
• Surgical（外科 bypass）：SAPT，或 Aspirin + Rivaroxaban（＊替代 SAPT + Cilostazol）。
• Endovascular（血管腔內）：Aspirin + Rivaroxaban（＊替代 Aspirin + Cilostazol）± Clopidogrel（上限 6 個月），或 DAPT 1–6 個月；療程結束後降階回 SAPT 或 Aspirin+Rivaroxaban。
依據 VOYAGER PAD：重建後用 aspirin + rivaroxaban 顯著降 MACE/MALE（HR 0.85, 95% CI 0.76–0.96），尤其急性肢體缺血（HR 0.67）。
容易踩雷的地方：
- 圖上「Clopidogrel up to 6 months」是上限，不是建議值。VOYAGER 次分析顯示 clopidogrel 與 aspirin + rivaroxaban 三者併用建議 ≤ 30 天，超過 30 天大出血風險上升。臨床上多數情況用 30 天就好。
- Rivaroxaban 是「血管劑量」2.5 mg BID，不是心房顫動的 15/20 mg QD，劑量開錯後果嚴重。
- Cilostazol 的兩面：它是 rivaroxaban 禁忌（如 ESRD）時的替代，但心衰竭（任何分期）是 cilostazol 的禁忌，別在 HFrEF 病人身上用。
- 不要過度升階：EUCLID（ticagrelor）與 CHARISMA（DAPT）在 PAD 並未證實優於標準治療，反而增加出血──別因為「想更積極」就亂加藥。
Table 4｜進階動脈性潰瘍的治療（已重畫）
原文 Table 4 是動脈性潰瘍的處置清單，可視為 Figure 4 左路「動脈傷口」的展開：
| 項目（Item） | 處置（Treatment） |
|---|---|
| 運動 Exercise | 計畫性漸進式步行訓練（planned graduated walking program） |
| 血管介入 Vascular intervention | 血管攝影、血管成形術（擴張、支架）或 bypass；由血管專科執行 |
| 傷口處理 Wound treatment |
缺血性傷口（尚未重建）：控制感染、限制清創（limit debridement）、維持濕度平衡、血管評估。 已再灌流傷口：採 TIME 原則──Tissue debridement（組織清創）、Infection control（感染控制）、Moisture balance（濕度平衡）、Edge care（傷口邊緣處理）。 |
| 傷口重建 Wound reconstruction | 傷口閉合（直接或延遲）、皮膚移植（split／full thickness）、皮瓣（pedicled／free）→ 對應 Figure 7 重建階梯 |
關鍵註腳：壓迫治療（compression）對動脈性潰瘍是禁忌。另一個重點對比：缺血傷口在血流重建前要「限制清創」（過度清創會擴大無法癒合的傷口）；一旦再灌流成功，才切換到 TIME 原則的積極清創。這個「先血流、後清創」的次序，是動脈傷口最容易做反的地方。
Figure 6｜進階血管傷口整合治療演算法（ABI 0.5 門檻）（已轉正）
來源：2024 TSOC/TSPS Joint Consensus (Acta Cardiol Sin 2024;40:1–44; doi:10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A) — 個人教學使用，原始版權屬 TSOC/TSPS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6
這張圖在回答什麼問題：一個進階血管傷口，從第一線評估到團隊治療與追蹤，整體治療迴圈長怎樣？
Step 1 進入點：Advanced Vascular Wound → Complete physical exam + ABI Doppler waveforms。
Step 2 三向分流：
• Not vascular related → seek for other etiology（找其他病因，如自體免疫、惡性、感染等）。
• ABI < 0.5 → Critical Limb Ischemia → Immediate Vascular Consultation（立即血管會診）。
• ABI ≥ 0.5 → Evaluate：PAD symptoms、tissue loss、gangrene。
• Not vascular related → seek for other etiology（找其他病因，如自體免疫、惡性、感染等）。
• ABI < 0.5 → Critical Limb Ischemia → Immediate Vascular Consultation（立即血管會診）。
• ABI ≥ 0.5 → Evaluate：PAD symptoms、tissue loss、gangrene。
Step 3 量化灌流（Consider measure）：① SPP／TcPO₂、② TOE pressure（趾壓）、③ laser-based imaging、④ NIRS。把「會不會癒合」用數字講清楚。
Step 4 Advanced Vascular Wound Team/Center → Treatment → Advanced Vascular Dressing & Treatment。交給專責團隊執行進階敷料與治療。
Step 5 Follow up 1–3 個月（回饋迴圈）：① ABI、② tissue perfusion SPP/TcPO₂、ICG、③ tissue growth、④ wound condition——結果再回饋到 team/center 調整治療（圖上箭頭形成 loop）。
容易踩雷的地方：
- ABI 0.5 是「立即會診」的硬門檻，但ABI ≥ 0.5 甚至偏高，仍可能是 CLTI（鈣化）→ Step 3 的 toe pressure／TcPO₂ 就是用來抓這種「ABI 騙人」的病人。
- 這是迴圈不是直線：1–3 個月沒進展要回頭重評灌流與感染，不是換敷料換到天荒地老。
- 圖上的 「TOE Pressure」是趾壓（toe pressure），不要看成 TEE（經食道超音波）。
Figure 7｜重建階梯（Reconstructive ladder）
來源：2024 TSOC/TSPS Joint Consensus (Acta Cardiol Sin 2024;40:1–44; doi:10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A) — 個人教學使用，原始版權屬 TSOC/TSPS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7
這張圖在回答什麼問題：傷口要閉合，該用哪一種重建方式？原則是「選能達成癒合的最低階」，不是越高越好。
由低到高（複雜度遞增）：
Step 1 Dressings（敷料）：最小侵入，適合可保守處理的小傷口。
Step 2 Primary closure（一期縫合）：可直接縫合的傷口。
Step 3 Delayed closure（延遲縫合）：先讓水腫消退、污染控制後再縫。
Step 4 Split thickness graft（分層植皮）→ Step 5 Full thickness graft（全層植皮）：依傷口深度與大小選擇。
Step 6 Tissue expansion（組織擴張）：養出額外皮膚供重建。
Step 7 Random pattern flap → Step 8 Pedicled flap（隨意／帶蒂皮瓣）：較大或較複雜的傷口。
Step 9 Free flap（游離皮瓣）：階梯頂端，顯微手術把組織從身體另一部位移植過來。
容易踩雷的地方：
- 血流沒重建就往上爬會失敗。缺血傷口在 revascularization 之前貿然植皮／皮瓣，幾乎注定壞死──呼應 Figure 4／5「先 perfusion」。
- Delayed closure 的價值在「等」：先消腫、控感染／污染，比硬縫一期更安全。
- Free flap 不是萬靈丹：需要良好的 recipient vessel 與顯微技術，CLTI 血流差的肢體不一定適合。
- 選擇要對應 Table 4 的「wound reconstruction」一列：closure → graft → flap，與階梯一致。
Figure 8｜傷口治療成果評估（五大面向）
來源：2024 TSOC/TSPS Joint Consensus (Acta Cardiol Sin 2024;40:1–44; doi:10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A) — 個人教學使用，原始版權屬 TSOC/TSPS。
這張中心輻射圖（hub-and-spoke）把「治療有沒有效」拆成五個可量化面向，呼應 Figure 6 的追蹤項目：
- Perfusion 灌流：physical examination、Doppler ultrasound／影像、TcPO₂／ICG。
- Tissue Growth 組織生長：肉芽組織數位影像、上皮化數位影像、傷口面積／深度縮小。
- Infection Control 感染控制：感染臨床徵象、實驗室檢查、wound culture。
- Rehabilitation 復健：功能性預後、日常活動能力、生活品質。
- Timeframe 時程：傷口癒合速率、傷口大小變化、症狀緩解。
設計用意：傷口照護的「成功」不是只看洞有沒有補起來，而是血流、組織、感染、功能、時間五面向一起看——對應整份共識「holistic、multidisciplinary」的精神。
✅ Recap（快速複習）
- 總綱：Figure 1 的 P-A-O-D（先灌流、再感染、再優化、再裝置），是貫穿全文的骨幹。
- 分級語言：Table 1（PEDIS：P/E/D/I/S）＋ Table 2（WIfI：W/I/fI）＋ Table 3（各系統對照）——學會用同一套語言溝通。
- 分流：Figure 4 先分動脈／靜脈；動脈強調重建血流，靜脈強調回流與壓迫（compression 對動脈是禁忌）。
- 用藥：Figure 5 抗血栓——COMPASS（aspirin + rivaroxaban 2.5 mg BID）與 VOYAGER（重建後 ± clopidogrel ≤30 天）是兩大支柱。
- 治療迴圈：Figure 6 以 ABI 0.5 為立即會診門檻，但別被鈣化的 ABI 騙了，務必加 toe pressure／TcPO₂。
- 重建與評估：Table 4 + Figure 7（重建階梯，選最低可行階）+ Figure 8（五面向評估成果）。
📖 References
- Wu YW, Wang CY, Cheng NC, et al. 2024 TSOC/TSPS Joint Consensus: Strategies for Advanced Vascular Wound Management in Arterial and Venous Diseases. Acta Cardiol Sin 2024;40(1):1–44.
- DOI：https://doi.org/10.6515/ACS.202401_40(1).20231220A
- PubMed：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38264067/
本文以教學為目的整理 2024 TSOC/TSPS 進階血管傷口處置共識；所有原文 Figure 之版權屬 TSOC/TSPS 與 Acta Cardiologica Sinica，商業使用請洽原出版單位取得授權。Figure 1、Figure 4 已將原文側放圖轉為正向；Table 1–4 為依原文內容重新繪製之表格，若與原文有出入請以原文為準。
