本篇收四個高風險情境的關鍵原則：① 急性降壓要選對靜脈藥（Tab 17）、避開禁忌；② 中風的血壓處理高度依「分期 × 是否溶栓/取栓 × 缺血 vs 出血」（Tab 19），而且不知中風型態前不要在到院前降壓；③ 頑固型高血壓（resistant HTN）要先用 6 步驟排除假性頑固（pseudo-resistance）（Tab 20），確認後最佳化利尿劑並加上 MRA（COR I）；④ 腎神經阻斷術（RDN）在 sham-controlled RCT 顯示可降壓（COR IIa），但須走結構化的共享決策（RDNi2）。
正常時腦血流靠自我調節在一段血壓範圍內維持恆定；長期高血壓者整條曲線右移，習慣在高壓下灌流、能耐受的下限也上移。所以若急速大幅降壓，會跌破他們右移後的下限 → 腦／心／腎低灌流（中風、心肌缺血、AKI）。這就是為什麼一般高血壓急症第 1 小時只降約 25%、再於數小時降到 <160/100，之後 24–48 小時回正常。
- 例外要「降快又降低」：主動脈剝離——目標是降剪力（dP/dt）阻止剝離擴大，SBP <120 並控心率。
- 有 TOD 才是 emergency：血壓很高但無急性器官傷害＝severe hypertension，不需 IV 急殺，改口服＋短期門診追蹤即可。先分流「有無急性 TOD」，再決定降壓節奏。
💉 急性降壓用藥（Table 17 重畫）
用於高血壓急症等需快速降壓的情境，原則是可滴定、可控、避開個別禁忌。
| 藥物 | 途徑/劑量 | 起效 | 作用時間 | 副作用 / 禁忌 |
|---|---|---|---|---|
| Nicardipine | 5 mg/h IVD，每 15–30 分加 2.5 mg/h，最大 15 mg/h | 5–15 分 | 30–40 分 | 頭痛、反射性心搏過速／肝衰竭 |
| Labetalol | 0.25–0.5 mg/kg IVB，2–4 mg/min IVD | 5–10 分 | 3–6 h | 心搏過緩、支氣管收縮／2-3 度 AVB、氣喘、HFrEF |
| Esmolol | 0.5–1 mg/kg IVB，50–300 μg/kg/min IVD | 1–2 分 | 10–30 分 | 心搏過緩／2-3 度 AVB、氣喘、HFrEF |
| Nitroglycerine | 5–10 μg/min IVD，每 5 分加 5 μg/min，最大 200 | 1–5 分 | 3–5 分 | 頭痛、反射性心搏過速 |
| Glyceryl trinitrate | 5 mg/d 經皮 | 30–60 分 | 12–14 h | 過敏／併用 PDE-5 抑制劑 |
| Hydralazine | 10–20 mg IVB，每 4–6 h 重複，最大 40 mg | 10–20 分 | 12 h | 反射性心搏過速、IICP／顱內壓升高 |
| Nitroprusside | 0.3–0.5 μg/min IVD，每 5 分加 0.5，最大 10 μg/min | 立即 | 1–2 分 | 頭痛、反射性心搏過速、IICP／顱內壓升高 |
易踩雷：顱內壓升高（IICP）情境避用 hydralazine／nitroprusside；氣喘/AVB 避用 labetalol/esmolol；併用 PDE-5 抑制劑避用硝酸鹽。
🧠 中風的血壓閾值與目標（Table 19 重畫）
中風的血壓決策是全指引最「分情境」的部分：要同時看分期（hyperacute→acute→convalescence→chronic）、是否做溶栓（IVT）/取栓（EVT）、以及缺血（IS）vs 出血（ICH）。
| 情境 | 急性期閾值 / 目標 | 慢性期目標 |
|---|---|---|
| IS 未做 IVT/EVT | BP ≥220/120（或有其他降壓指征）才降，降 SBP 約 15% | 穩定後 <140/90 → 可耐受則 <130/80 |
| IS 做 IVT（溶栓） | 溶栓前 <185/110；溶栓後 <180/105 | <140/90 →（可耐受）<130/80 |
| IS 做 EVT（取栓） | 取栓前 <185/110；術中 140–180；術後 <180/105（成功再灌流可 <140/90） | <140/90 →（可耐受）<130/80 |
| ICH（腦出血） | 急性 SBP ≥160 → 降至 <140（SBP ≥220 則降約 15%、個別化） | 穩定後 <140/90 →（可耐受）<130/80 |
「不要做」提醒：不知中風型態前不要在到院前（prehospital）降壓；IS 未溶栓/取栓者，24 小時內除非 BP ≥220/120 或有立即指征，否則不要積極降壓。
次發預防的關鍵 RCT（Table 18 重畫，節選）
| 試驗 | 族群 / 介入 | 主要結果 |
|---|---|---|
| PATS | 5,665 名華人；indapamide 2.5 mg vs placebo | all stroke ↓（RR 0.69, 95% CI 0.54–0.89） |
| PROGRESS | 6,105 名；perindopril ± indapamide vs placebo | total stroke RR ↓28%（雙藥降壓 12.3/5 mmHg） |
| MOSES | 1,405 名（皆有 HTN）；eprosartan vs nitrendipine | 主要複合終點 RR 0.79（95% CI 0.66–0.96） |
🔁 頑固型高血壓（Resistant Hypertension）
定義上，使用包含利尿劑在內、足量的 3 種藥仍未達標，或需 ≥4 種藥才達標，即為 resistant HTN。但動手升階前，一定要先排除「假性頑固（pseudo-resistance）」。
排除假性頑固的 6 步驟（Table 20 重畫）
| 步驟 | 內容 |
|---|---|
| Step 1 | 排除白袍高血壓：居家血壓（722）或 24h ABPM |
| Step 2 | 重新檢視血壓量測技術 |
| Step 3 | 強化生活型態（限鈉、戒酒、減重） |
| Step 4 | 篩檢不當使用的升壓物質（Tab 12：NSAID、避孕藥、擬交感等） |
| Step 5 | 檢查用藥順從性（必要時用 LC-MS/MS 驗血中藥物濃度） |
| Step 6 | 檢查劑量是否足量、組合是否恰當 |
確認為真正頑固後：先最佳化利尿劑劑量；三藥仍未達標 → 加上 MRA（mineralocorticoid receptor antagonist）（COR I，LOE B）。真正頑固型高血壓的 CV、ESRD、中風風險都顯著較高，不可輕忽。
🧪 PATHWAY-2（2015, Lancet）— 頑固型高血壓「第四線首選 spironolactone」的關鍵證據
設計：英國 14 個中心、314 名頑固型高血壓患者（已用含利尿劑的三藥仍未達標），隨機雙盲交叉設計，依序各 12 週給予 placebo、spironolactone 25–50 mg、bisoprolol 5–10 mg、doxazosin 4–8 mg，主要終點為居家收縮壓變化。
結果：spironolactone 降居家 SBP 優於 placebo（−8.70 mmHg，95% CI −9.72 至 −7.69；P<0.0001），且優於另兩藥的平均（−4.26 mmHg）、分別優於 doxazosin（−4.03）與 bisoprolol（−4.48）。約 58% 病人以 spironolactone 達標；高血鉀少見且可逆。
臨床意義：直接撐起「真正頑固型先最佳化利尿劑、第四線加 MRA」這條建議（COR I，LOE B）。易踩雷：spironolactone 的優勢與基礎血漿腎素呈負相關（腎素越低、鈉滯留越明顯者效果越好）；用藥後仍須監測血鉀與腎功能，尤其合併 ACEI/ARB 或 CKD 者。
🛰️ 腎神經阻斷術（Renal Denervation, RDN）（Figure 8）
近期 sham-controlled RCT 顯示 RDN 對控制不佳/頑固型高血壓可顯著降壓（COR IIa，LOE B）。但 RDN 是侵入性、不可逆，指引強調用結構化共享決策（RDNi2），從四個面向評估病人是否合適。
🧪 RADIANCE-HTN SOLO（2018, Lancet）— sham 對照證實「腎神經阻斷確有降壓效果」
設計：美歐 39 個中心、146 名合併收縮–舒張型高血壓患者（停藥 4 週後 ambulatory BP 135/85 至 <170/105 mmHg），隨機分為血管內超音波 RDN（n=74）vs sham 假手術（n=72），單盲；主要終點為 2 個月日間動態收縮壓（daytime ambulatory SBP）變化。
結果：RDN 組降幅 −8.5 mmHg vs sham 組 −2.2 mmHg，校正後組間差 −6.3 mmHg（95% CI −9.4 至 −3.1；P=0.0001）；降壓效果在 6、12 個月（即使重啟藥物）仍維持。手術相關重大不良事件罕見。
臨床意義：是 RDN 由 sham 對照確立療效的代表性試驗之一，撐起台灣指引給 RDN COR IIa（LOE B）。易踩雷：① 本試驗對象為停藥後的輕中度高血壓，非頑固族群，降壓幅度有限、是「輔助」而非取代藥物；② 結果為替代終點（血壓），尚無硬終點（CV 事件）證據；③ 須先排除假性頑固與次發性原因，並走 RDNi2 共享決策。
來源：2022 TSOC/THS Hypertension Guidelines（doi）— 個人教學使用，版權屬 TSOC/THS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 8（RDN 共享決策 RDNi2）
這張圖在回答什麼問題：哪些病人適合考慮 RDN，要從哪四個面向跟病人一起決策（patient-centered & physician-dependent）。
易踩雷：① RDN 不是用來取代藥物，而是在排除假性頑固、處理次發性原因、藥物已最佳化後的輔助選項。② 別跳過「篩次發性（尤其 PA）」就直接做 RDN。③ 不可逆，務必充分知情與共享決策。
- 急性降壓選可滴定的靜脈藥（Tab 17），避開個別禁忌；不知中風型態勿到院前降壓。
- 中風血壓看分期 × IVT/EVT × IS/ICH（Tab 19）：溶栓前 <185/110、溶栓後 <180/105；ICH 急性 SBP≥160 降至 <140。
- 頑固型高血壓先用 6 步驟排除假性頑固（Tab 20），確認後最佳化利尿劑 + 加 MRA（COR I）。
- RDN（COR IIa）用 RDNi2 四面向共享決策；先排次發性、藥物最佳化。
📖 References
1. Wang TD, Chiang CE, Chao TH, et al. 2022 Guidelines of the TSOC and THS for the Management of Hypertension. Acta Cardiol Sin. 2022;38(3):225–325. doi:10.6515/ACS.202205_38(3).20220321A. 全文：PMC9121756.
2. Williams B, MacDonald TM, Morant S, et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015;386(10008):2059–2068. doi:10.1016/S0140-6736(15)00257-3.
3. Azizi M, Schmieder RE, Mahfoud F, et al. Endovascular ultrasound renal denervation to treat hypertension (RADIANCE-HTN SOLO): a multicentre, international, single-blind, randomised, sham-controlled trial. Lancet. 2018;391(10137):2335–2345. doi:10.1016/S0140-6736(18)31082-1.
本文以教學為目的整理 2022 TSOC/THS 高血壓指引，原文 Figure 與內容版權屬 TSOC/THS 與 Acta Cardiologica Sinica；商業使用請洽原出版方取得授權。
