確立高血壓後，第二步是「找標的器官受損（HMOD）＋ 排除次發性原因」。每位病人首診都該做一組例行檢驗（含尿液白蛋白——台灣是末期腎病盛行率最高的國家，特別強調）。當出現年輕發病、極高血壓、藥物頑固、低血鉀、HMOD 與血壓不成比例等線索時，要積極篩次發性高血壓。在台灣與亞洲，最常見且可治療的次發性原因是原發性醛固酮過多症（primary aldosteronism, PA），本篇用 Fig 2、3 把「何時懷疑」與「PA 怎麼診斷與治療」走一遍。
- 續發性的紅旗：年輕發病或 >65 歲突然新發、頑固型（≥3 種藥含利尿劑仍不達標）、惡性/急性惡化、低血鉀、陣發性血壓＋心悸盜汗（嗜鉻細胞瘤）、打鼾日間嗜睡（OSA）、腹部血管雜音（腎動脈狹窄）。
- PA 為何最該主動找：它是最常見的可矯正續發病因，且多數 PA 血鉀正常——只等低血鉀才篩會大量漏診。機轉：自主分泌的醛固酮 → 鈉滯留型高血壓，且對心腎血管有獨立於血壓的纖維化毒性，不治療長期傷害更大。篩檢用 ARR（醛固酮/腎素比值）（PA 特徵＝醛固酮高、腎素被抑制）；確診後可用 MRA 或手術針對性治療。
🧪 高血壓病人的基本評估（Table 9 重畫）
| 類別 | 項目 |
|---|---|
| 例行檢查 | 血色素/血比容；血清肌酸酐（估算 CrCl 或 GFR）；鈉/鉀/鈣；空腹血糖與 HbA1c；總膽固醇、LDL-C、HDL-C、三酸甘油酯；尿酸；尿液分析；心電圖；胸部 X 光 |
| 建議檢查 | 高敏感度 CRP；定量微量白蛋白尿/蛋白尿（台灣強烈建議）；眼底鏡等 |
🫀 標的器官受損評估（HMOD，Table 10 重畫）
| 器官 | HMOD | 檢查與判讀 |
|---|---|---|
| 腦 | 中風（缺血/出血）、TIA、認知功能下降 | 有神經症狀者做腦影像（MRI 最敏感但不常規）；疑認知退化做認知功能測驗 |
| 眼 | 高血壓視網膜病變 | 眼底鏡/眼底攝影（出血、microaneurysm、hard exudate、cotton wool、papilledema），急症時特別重要 |
| 心 | 左心室肥厚、AF、缺血性心臟病 | ECG 篩檢（敏感度有限，需 echo 確認）；echo 量 LV mass |
| 腎 | 慢性腎病、白蛋白尿 | eGFR、尿液白蛋白/肌酸酐比 |
| 血管 | 動脈硬化、PAD | ABI、頸動脈超音波、脈波傳導速度（PWV）等 |
🔍 何時懷疑次發性高血壓（Figure 2）
來源：2022 TSOC/THS Hypertension Guidelines（doi）— 個人教學使用，版權屬 TSOC/THS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（何時篩次發性 HTN）
易踩雷：低血鉀（尤其自發或利尿劑誘發後過度）＋頑固高血壓＝先想 PA；別只補鉀而不查病因。年輕發病與家族史也常被忽略。
📋 次發性高血壓的原因與篩檢（Table 11 重畫）
| 原因 | 盛行率（HTN／頑固） | 臨床線索 | 篩檢／確診 |
|---|---|---|---|
| 常見原因 | |||
| 原發性醛固酮過多症（PA） | 8–20% ／ 17–23% | 頑固 HTN、低血鉀、肌肉痙攣/無力、腎上腺偶發瘤、OSA、早發 HTN/中風家族史 | 篩：PAC、PRA、ARR；確診：口服鈉負荷/生理食鹽水/captopril 抑制試驗、腎上腺 CT/MRI、AVS |
| 腎實質疾病 | 1–2% ／ 2–10% | 泌尿道感染/阻塞、血尿、頻尿夜尿、止痛藥濫用、PKD 家族史、Cr 上升 | 血清 Cr、腎超音波、尿液分析；特定毒素/切片 |
| 腎動脈狹窄/腎血管 | 5–34% ／ 2.5–20% | 頑固或突然惡化、flash pulmonary edema、年輕女性（fibromuscular） | Renal duplex 或 CT/MR angiography；確診腎動脈攝影 |
| 阻塞性睡眠呼吸中止（OSA） | 25–50% ／ >30% | 頑固 HTN、打鼾、睡眠中呼吸暫停、白天嗜睡、夜間血壓不下降 | Berlin/Epworth 問卷、夜間血氧；確診多項睡眠檢查 |
| 藥物/酒精誘發 | 2–4% ／ — | NSAID、口服避孕藥、cyclosporine/tacrolimus、擬交感、古柯鹼/安非他命、EPO、clonidine 戒斷、麻黃等 | 用藥/毒物史；停用後反應 |
| 少見原因 | |||
| 嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma） | 0.1–0.6% ／ <1% | 陣發性高血壓/危象、頭痛/盜汗/心悸/臉色蒼白「spells」、家族史、偶發瘤 | 24h 尿或血漿 metanephrines；腹/骨盆 CT/MRI |
| Cushing’s 症候群 | <0.1% ／ <1% | 快速體重增加（中央型）、近端肌無力、憂鬱、高血糖；moon face、紫紋 | 隔夜 1-mg dexamethasone 抑制、24h 尿游離 cortisol、午夜唾液 cortisol |
| 甲狀腺功能低下/亢進 | <1% ／ 1–3% | 低下：怕冷、便秘、體重增；亢進：怕熱、心悸、體重減、手抖 | TSH、free T4 |
誘發或加重高血壓的藥物/物質（Table 12 重畫）
酒精、安非他命/methylphenidate、血管新生抑制劑（bevacizumab）與 TKI（sunitinib、sorafenib）、抗憂鬱劑（MAOI/SNRI/TCA）、非典型抗精神病藥（clozapine、olanzapine）、咖啡因、減充血劑（phenylephrine、pseudoephedrine）、erythropoietin、草藥（麻黃、St. John’s wort）、免疫抑制劑（cyclosporine、tacrolimus）、口服避孕藥、NSAID、娛樂性藥物（古柯鹼、甲基安非他命、bath salts）、全身性類固醇。
🧬 原發性醛固酮過多症（PA）：台灣的重點次發性原因
誰該篩 PA（Table 13 重畫）
- 持續 SBP/DBP > 150/110 mmHg
- 頑固型高血壓（resistant hypertension）
- 高血壓合併自發或利尿劑誘發的低血鉀
- 高血壓合併腎上腺腫塊
- 早發高血壓（< 30 歲）或早發高血壓家族史
- 年輕（< 40 歲）發生腦血管意外
- 高血壓且一等親有 PA
來源：2022 TSOC/THS Hypertension Guidelines（doi）— 個人教學使用，版權屬 TSOC/THS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 3（PA 診斷與治療）
易踩雷：① ARR 受藥物影響大（MRA、β-blocker、ACEI/ARB 等），抽血前要按規範調整用藥、矯正低血鉀。② 影像 ≠ 功能——CT 看到的小腺瘤未必是分泌源，年輕以外多需 AVS 分側，避免切錯邊。③ <35 歲且腎上腺病灶 <1 cm 仍可能需 AVS。
- 首診做例行檢驗 + 尿白蛋白（台灣特別強調），評估各器官 HMOD。
- 出現年輕發病、極高血壓、頑固、低血鉀、HMOD 不成比例等警訊（Fig 2）→ 篩次發性。
- 最常見可治療次發性原因＝PA；先 ARR → 確認試驗 → 腎上腺 CT → AVS 分側 → 單側手術/雙側 MRA（Fig 3）。
- 別忘了藥物誘發（NSAID、避孕藥、擬交感、類固醇等）。
📖 References
1. Wang TD, Chiang CE, Chao TH, et al. 2022 Guidelines of the TSOC and THS for the Management of Hypertension. Acta Cardiol Sin. 2022;38(3):225–325. doi:10.6515/ACS.202205_38(3).20220321A. 全文：PMC9121756.
本文以教學為目的整理 2022 TSOC/THS 高血壓指引，原文 Figure 與內容版權屬 TSOC/THS 與 Acta Cardiologica Sinica；商業使用請洽原出版方取得授權。
