2022 ESC/ERS 肺高壓（Pulmonary Hypertension, PH）指引做了 20 年來最根本的一次改寫：把 PH 的血流動力學定義從 mPAP ≥25 下修到 mPAP >20 mmHg，並把 pre-capillary PH 的 PVR 門檻從 ≥3 WU 下修到 >2 WU，等於把一大群「過去被當成正常」的早期肺血管病拉進診斷範圍。同時，PAH（group 1）治療正式走向「看有沒有 cardiopulmonary comorbidity 決定起手式、用 3-strata 起始 / 4-strata 追蹤的風險導向升階」；CTEPH（group 4）則把 balloon pulmonary angioplasty（BPA）抬到與 PEA、藥物並列的多模式治療。這篇總論先把新定義、五大臨床分類、與相對 2015 的重大變更講清楚，後續四篇再逐主題深入。
PH 是一個血流動力學狀態（2022 新定義：右心導管 mPAP >20 mmHg，門檻下修），但它不是單一疾病——關鍵在先分到正確的5 大臨床族群，因為治療天差地遠：
- 判讀核心＝前微血管 vs 後微血管：用 PAWP（肺動脈楔壓）與 PVR（肺血管阻力）切——前微血管（pre-capillary）：PAWP ≤15＋PVR >2 WU（肺血管本身病變）；後微血管（post-capillary）：PAWP >15（左心病造成的「逆流」）。
- 5 群與治療原則：第 1 群 PAH（肺動脈本身病變，唯一該用 PAH 標靶藥）；第 2 群左心病（最常見，治左心、不可用 PAH 藥）；第 3 群肺病/缺氧（治肺病與氧氣）；第 4 群 CTEPH（慢性栓塞，可手術根治）；第 5 群其他/多因。
🌟 三大 Highlight
① 全新血流動力學定義：mPAP >20、PVR >2 WU
過去 mPAP 21–24 mmHg、PVR 2–3 WU 的病人被歸為「borderline／正常」，但多項研究顯示這群人預後其實已經變差。2022 指引因此把 PH 定義在 mPAP >20 mmHg，並要求在 pre-capillary PH 同時納入 PAWP ≤15 mmHg 與 PVR >2 WU，才能把「肺血管本身的病」跟「左心病造成的後向性壓力」分開。臨床上最大的衝擊：早期、輕症的肺血管病更容易被抓出來，但也更需要謹慎判讀（避免把高心輸出或左心病誤標成 PAH）。
② PAH 治療：以共病分流、以風險升階
新版治療演算法（後述 Figure 9）第一個分岔不再只看 PAH 亞型，而是先問「有沒有 cardiopulmonary comorbidities（心血管／呼吸系統共病）」。沒有共病的 IPAH/HPAH/DPAH 低或中度風險者，起手就用 ERA + PDE5i 雙藥併用；有共病者則先用單藥、個別化調整。追蹤時改用簡化的 4-strata 風險表（WHO-FC、6MWD、BNP/NT-proBNP）細分 intermediate-low 與 intermediate-high，並據此決定是否加上 prostacyclin pathway 藥物或評估肺移植。
③ CTEPH：多模式時代，BPA 升格
CTEPH（group 4）的治療從「能開刀就 PEA、不能就藥物」進化成 PEA（首選）＋ BPA ＋ 藥物（riociguat）三者並用的多模式策略，且全程由 CTEPH 中心的多專科團隊（MDT）主導。BPA 在無法手術或 PEA 後殘餘／復發 PH 的角色被大幅強化。診斷端則維持 V/Q scan 為首選篩檢（不可用 CT 取代以排除 CTEPH）。
📊 重大變更摘要（2022 vs 2015）
以下整理本次最關鍵的變更，並附上「為什麼改」的背景，方便理解指引委員會的邏輯，而非死背條目。
| 主題 | 2015 舊版立場 | 2022 新版立場 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| PH 定義 | mPAP ≥25 mmHg（at rest） | mPAP >20 mmHg | 健康人 mPAP 上限約 20；21–24 mmHg 已與不良預後相關，不該視為正常 |
| Pre-capillary PVR 門檻 | PVR ≥3 WU | PVR >2 WU（搭配 mPAP >20、PAWP ≤15） | PVR 正常上限與最低有預後意義的門檻約為 2 WU |
| Exercise PH | 2015 取消、無明確定義 | 重新納入：mPAP/CO slope >3 mmHg/L/min（rest→exercise） | 運動中 mPAP/CO 斜率升高已累積足夠預後證據 |
| Group 3 嚴重 PH | 未明確量化 | severe PH in lung disease ＝ PVR >5 WU | 區分「肺病合併輕度 PH」與「不成比例的重度 PH」，後者預後差、處置不同 |
| 臨床分類 | PVOD/PCH、PPHN 另列；group 3 用「sleep-disordered breathing」 | PVOD/PCH 與 PPHN 併入 group 1；group 3 改用「hypoventilation syndromes」 | 與第 6 屆 WSPH 共識對齊；單純 OSA 通常非 PH 主因 |
| 風險分層 | 三段式（low/intermediate/high） | 起始用 3-strata（Table 16）；追蹤改用 4-strata（Table 18） | 4-strata 能把 intermediate 再切成 low/high，追蹤時鑑別力更好（COMPERA/SPAHR/FPHR） |
| PAH 起始治療 | 多依嚴重度給單藥或併用 | 無共病、低/中危：ERA+PDE5i 初始雙藥（Class I）；有共病：初始單藥（Class IIa） | AMBITION 等試驗證實初始雙藥優於單藥；但共病族群試驗納入少，需個別化 |
| PAH 追蹤升階 | 反應不佳即加藥 | intermediate-low：加 PRA（selexipag）或 PDE5i→riociguat；intermediate-high/high：加 i.v./s.c. PCA 並評估肺移植 | GRIPHON、REPLACE 等試驗支持以風險導向升階 |
| CTEPH 治療 | PEA 為主，不能手術才藥物 | PEA + BPA + 藥物（riociguat）多模式，由 CTEPH 中心 MDT 主導 | BPA 對不可手術／殘餘 PH 證據累積，多模式可互補 |
| CTEPH 診斷 | V/Q scan 為篩檢工具 | 維持 V/Q scan 為首選（Class I）；不可單用 CT 排除 CTEPH；新增 CTEPD 概念 | 正常 V/Q 幾乎可排除 CTEPH；CT 敏感度不足以排除 |
| 篩檢與基因 | 建議有限 | 系統性硬皮症（SSc）用 DETECT 篩檢；帶基因突變者基因諮詢與追蹤 | 早期偵測高風險族群可改善預後 |
| 運動訓練 | 證據有限 | 穩定藥物治療下的 PAH 建議監督式運動訓練（Class I） | 多項 RCT 顯示可改善運動能力與生活品質 |
| 急性 vasoreactivity test | 較廣泛使用 | 僅用於 IPAH/HPAH/drug-induced PAH 找 CCB responder | 其他族群陽性反應不具相同預測意義，避免誤用高劑量 CCB |
🧪 AMBITION（2015, NEJM）— 初始雙藥優於單藥的關鍵試驗
設計：事件導向、雙盲 RCT；500 例未治療過的 group 1 PAH（WHO-FC II–III，含 IPAH/HPAH/CTD-PAH 等），2:1:1 隨機分到「初始 ambrisentan 10 mg + tadalafil 40 mg 併用」、ambrisentan 單藥、或 tadalafil 單藥；主要分析比較併用 vs 兩單藥合併組。
結果：主要終點（首次 clinical failure＝全因死亡／PAH 惡化住院／疾病進展／長期反應不佳）HR 0.50（95% CI 0.35–0.72；p<0.001），風險降 50%，主要由「PAH 相關住院降 63%」（HR 0.37, 95% CI 0.22–0.64）驅動。安全性：併用組周邊水腫、頭痛、貧血較多，但耐受度可接受。
臨床意義：撐起 2022 演算法「無共病、低/中危 PAH 初始 ERA+PDE5i 雙藥（Class I）」的核心證據。限制／易踩雷：納入族群為相對年輕、共病少者；多重 cardiopulmonary comorbidity 的高齡病人試驗代表性不足，故指引把這群拉去「初始單藥、個別化」而非直接套雙藥。
🧭 全指引核心架構：Central Illustration
整份指引的精神濃縮在第一張中央插圖：PH 是一個跨越「肺前微血管病」與「右心衰竭」的譜系，臨床上先用五大分類把病因分流，再依各 group 的盛行率與證據選擇治療策略。
來源：2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension（Eur Heart J 2022;43:3618–3731, doi:10.1093/eurheartj/ehac237）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC/ERS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（Central illustration）
這張圖在回答什麼問題：面對一個 PH 病人，臨床上該怎麼從「機轉 → 分類 → 盛行率 → 治療」一路想下去。
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- 最常見的錯，是把 group 2/3 的病人當成 group 1 去開 PAH 藥。盛行率提醒你：先排除左心病與肺病，再談 PAH。
- group 1 內含的 PVOD/PCH（venous/capillary involvement）對 PAH 藥物反應差、易誘發肺水腫，不能當典型 IPAH 處理。
- 「pre-capillary」不等於「group 1」：group 3、4、5 也可以是 pre-capillary，分類要靠整體脈絡而非單看血流動力學。
🩺 新的血流動力學定義（Table 5）
下表是 2022 版最核心的定義，請務必記住三個門檻：mPAP >20、PAWP 15、PVR 2 WU。
| 定義 | 血流動力學特徵 | 白話解讀 |
|---|---|---|
| PH | mPAP >20 mmHg | 只要平均肺動脈壓 >20 就算 PH（不分前/後微血管） |
| Pre-capillary PH | mPAP >20；PAWP ≤15；PVR >2 WU | 肺血管「本身」有病（group 1、3、4、部分 5） |
| IpcPH（孤立後微血管） | mPAP >20；PAWP >15；PVR ≤2 WU | 純粹左心病後向傳導，肺血管阻力未顯著上升 |
| CpcPH（合併前後微血管） | mPAP >20；PAWP >15；PVR >2 WU | 左心病又「燒到」肺血管，預後較差 |
| Exercise PH | mPAP/CO slope >3 mmHg/L/min（rest→exercise） | 靜息正常、運動時肺循環壓力反應異常 |
🗂️ 五大臨床分類（Table 6）
2022 版維持五大 group 架構，重點變更已標紅於上方變更表（PVOD/PCH、PPHN 併入 group 1；group 3 改用 hypoventilation syndromes）。
| Group | 名稱 | 主要次分類 |
|---|---|---|
| Group 1 | Pulmonary arterial hypertension (PAH) | Idiopathic（含 non-responder / acute responder）、Heritable、Drug/toxin、Associated（CTD、HIV、portal hypertension、CHD、schistosomiasis）、PVOD/PCH（venous/capillary）、PPHN |
| Group 2 | PH associated with left heart disease | HFpEF、HFrEF/HFmrEF、瓣膜性心臟病、造成 post-capillary PH 的先天/後天心血管狀況 |
| Group 3 | PH associated with lung disease and/or hypoxia | 阻塞性肺病/肺氣腫、限制性肺病、混合型、hypoventilation syndromes、無肺病的缺氧（高海拔）、發育性肺疾病 |
| Group 4 | PH associated with pulmonary artery obstructions | CTEPH、其他肺動脈阻塞（肉瘤、腫瘤栓塞、動脈炎、先天性狹窄、寄生蟲） |
| Group 5 | PH with unclear and/or multifactorial mechanisms | 血液疾病、系統性疾病、代謝疾病、慢性腎衰竭、肺腫瘤血栓性微血管病、纖維性縱膈炎 |
🏷️ 怎麼讀建議等級（COR / LOE）
全篇建議都會標上「建議等級（Class of Recommendation, COR）」與「證據等級（Level of Evidence, LOE）」。本系列在每條重點建議用色塊呈現：
Class I 應該做（證據/共識明確有益） Class IIa 傾向做（多數證據支持） Class IIb 可考慮（益處較不確定） Class III 不應做（無益或有害）
LOE：A＝多個 RCT/統合分析；B＝單一 RCT 或大型非隨機研究；C＝專家共識/小型研究。
📚 本系列內容導覽（共 5 篇）
- (I) 總論（本篇）：新定義、五大分類、重大變更全覽。
- (II) 診斷：症狀/徵象、心臟超音波機率、診斷流程圖、右心導管、vasoreactivity（Figures 2–6, 8）。
- (III) PAH（Group 1）治療：病生理與藥物標的、3-strata/4-strata 風險、治療演算法（Figures 7, 9；Tables 16, 18）。
- (IV) 特殊族群：小兒、左心病（G2）、肺病/缺氧（G3）、未明（G5）（Figures 10–12）。
- (V) CTEPH 與 PH 中心：診斷與多模式管理、PEA/BPA/藥物、PH 中心（Figures 13–16）。
- PH 新定義：mPAP >20 mmHg；pre-capillary PH 還要 PAWP ≤15 + PVR >2 WU。
- Exercise PH 回歸：mPAP/CO slope >3 mmHg/L/min。
- 五大分類不變，但 PVOD/PCH、PPHN 併入 group 1、group 3 改稱 hypoventilation syndromes。
- PAH 治療＝看共病分流 + 風險導向升階（3-strata 起始、4-strata 追蹤）。
- CTEPH ＝ PEA + BPA + 藥物多模式，V/Q scan 仍為診斷首選。
📖 References
1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618–3731. doi:10.1093/eurheartj/ehac237. PMID 36017548.
2. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2016;37(1):67–119. doi:10.1093/eurheartj/ehv317. PMID 26320113.
3. Galiè N, Barberà JA, Frost AE, et al. Initial Use of Ambrisentan plus Tadalafil in Pulmonary Arterial Hypertension (AMBITION). N Engl J Med. 2015;373(9):834–844. doi:10.1056/NEJMoa1413687. PMID 26308684.
本文以教學為目的整理 2022 ESC/ERS Pulmonary Hypertension Guidelines，所有原文 Figure／Table 之版權屬 ESC/ERS；商業使用請洽 ESC/ERS 取得授權。
