補鐵在 CKD 是「便宜、有效、能省下昂貴 ESA」的第一步。記住三組數字與一個策略：(1) 起始門檻分族群 — G5HD 是 ferritin ≤500 且 TSAT ≤30%（Rec 2.1）；非透析/G5PD 是 ferritin <100 且 TSAT <40%，或 ferritin 100–300 且 TSAT <25%（Rec 2.3）。(2) 途徑 — G5HD 用 i.v. 優於口服（Rec 2.2）；非透析/G5PD 口服或 i.v. 皆可（Rec 2.4）。(3) 停手線 — ferritin >700 或 TSAT ≥40% 就該暫停常規補鐵（PP 2.2）。策略上，HD 病人採 proactive（定期給）i.v. iron（PP 2.1，源自 PIVOTAL trial）。所有鐵的 Recommendation 都是 2D（弱推薦、極低證據等級）—代表「方向對、但個別化空間很大」。
一、什麼時候起始補鐵（Rec 2.1 / 2.3）
新指引最大的改變是把起始門檻依族群拆開，不再像 2012 用單一 cutoff。背後邏輯：不同族群的 RCT 證據強度不同，門檻取自「支持補鐵的試驗中最寬鬆的納入標準」。
| 族群 | 起始補鐵門檻 | 推薦等級 |
|---|---|---|
| CKD G5HD（Rec 2.1） | ferritin ≤500 ng/ml（μg/l）且 TSAT ≤30% | 2D |
| 非透析 / CKD G5PD（Rec 2.3） | ferritin <100 且 TSAT <40%，或 ferritin 100–300 且 TSAT <25% | 2D |
| 無貧血的 profound ID（PP 2.11） | ferritin <30 且 TSAT <20%，即使尚未貧血也可考慮補鐵（口服或 i.v.） | Practice Point |
為什麼 HD 門檻（ferritin 上看 500）比非透析寬鬆這麼多？因為 HD 病人透析過程持續失血、鐵流失大，且最強的證據（PIVOTAL trial）就是在 HD 族群用較積極的 i.v. iron 取得 MACE 與輸血/ESA 需求下降。所以指引在 HD 願意把鐵補得更滿。
二、口服還是靜脈？（Rec 2.2 / 2.4 + Table 2）
G5HD：i.v. iron 優於口服（Rec 2.2, 2D） — 因為透析時順便給、不增加額外就醫，且口服難達成 Rec 2.1 的目標區間。非透析/G5PD：口服或 i.v. 皆可（Rec 2.4, 2D） — 依病人偏好、貧血與缺鐵程度、療效/耐受度/可近性決定。下表（重繪 Table 2）是選擇時的對照。
| 口服鐵 (Oral iron) | 靜脈鐵 (i.v. iron) |
|---|---|
| Hb / ferritin / TSAT 上升較慢 | 上升較快；可能較快改善 QoL |
| 降低/延後 ESA 使用（效果較弱） | 較明顯延後並減少 ESA 使用 |
| 副作用：較常見、較輕（便秘、腸胃不適） | 副作用：較少見、但可能較嚴重（低血壓、即發型過敏，任何 i.v. 鐵劑都可能發生） |
| 便宜、方便、減少就醫；適合行動不便者 | 較貴、需受過訓練的醫護給藥 |
| 吸收不良時無效（避免使用） | 確保給藥到位；可考慮對血液透析血管通路靜脈的保護 |
| 順從性不一 | 給藥確實 |
口服鐵劑型（重繪 Table 3）
| 劑型 | 每錠元素鐵 | 起始劑量 | 備註 |
|---|---|---|---|
| Ferric citrate | 210 mg/錠 | 非透析：1 錠 tid；G5D：2 錠 tid | 兼具磷結合效果（G5D 為磷結合劑適應症，補鐵為附加效益） |
| Ferric maltol | 30 mg | 1 錠 bid | 兩餐之間服用 |
| Ferrous sulfate | 65 mg | 1 錠 tid | 兩餐之間服用 |
| Ferrous fumarate | 106 mg | 1 錠 bid | 腸胃副作用、深綠色糞便 |
| Ferrous gluconate | 35 mg | 4–6 錠/日 | 腸胃副作用較少、生體可用率較佳 |
| Liposomal iron | 30 mg | 1 錠/日 | 腸胃副作用較少、生體可用率較佳 |
| Heme iron polypeptide | 12 mg | 1 錠 tid–qid | 腸胃副作用較少、生體可用率較佳 |
靜脈鐵劑型（重繪 Table 4）
| 劑型 | 單次最大劑量 | 備註 |
|---|---|---|
| Low-molecular-weight iron dextran | 20 mg/kg | 過敏率低於高分子量 dextran |
| Iron sucrose | CKD 200 mg；PD 400 mg | 非 HD 者需多次就醫（1000 mg 無法一次給；如 5×200 mg/5 週） |
| Ferric gluconate | 125 mg | 250 mg×4 劑/週（蔗糖複合） |
| Ferric carboxymaltose | 750 mg（FDA）/ 1000 mg（EMA） | 可 1–2 次給足；可能造成低磷血症（早期 CKD 與 KTR 尤甚） |
| Ferric derisomaltose / iron isomaltoside | 1000 mg（FDA）/ 20 mg/kg（EMA） | 可單次給足全劑量 |
| Ferumoxytol | 510 mg | 可單次給足；bolus 偶發過敏 |
選劑型的實務心法：需要「一次補大量、少跑醫院」→ 選 ferric carboxymaltose、ferric derisomaltose 或 ferumoxytol（高單次劑量）；但用 carboxymaltose 要留意低磷血症。Ferric gluconate / iron sucrose 單次劑量小，適合可頻繁回診（如 HD）的情境。
三、Proactive 給法與監測（PP 2.1, 2.5–2.8 + Table 5）
PP 2.1：G5HD 採 proactive（定期給）i.v. iron 維持穩定鐵狀態 — 相對於「reactive（等指標掉下來才補）」，PIVOTAL trial 顯示 proactive、高劑量策略能減少缺鐵空窗、降低 MACE 與輸血/ESA 需求。
監測頻率（PP 2.5）：補鐵中，非透析/G5PD 每 3 個月、G5HD 每 1–3 個月檢測 Hb、ferritin、TSAT。下列情況（重繪 Table 5）要更頻繁監測：
| 需要更頻繁監測鐵狀態的情境（Table 5） |
|---|
| 起始或增加 ESA / HIF-PHI 劑量 |
| 已知失血事件 |
| 近期住院 |
| ferritin 或 TSAT 明顯上升，或超出目標上限 |
其他重點：口服鐵 1–3 個月效果不佳或耐受差 → 改 i.v.（PP 2.7）；全身性感染時可暫停補鐵（PP 2.8，因 hepcidin 升高且鐵可能助長感染）。
四、什麼時候該停（PP 2.2）
五、🧭 圖表逐步解析：Figure 7（i.v. iron 過敏反應處置）
來源：KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline（doi:10.1016/j.kint.2025.06.005）— 個人教學使用，版權屬 KDIGO。
這張圖在回答什麼問題：i.v. iron 輸注中出現反應，怎麼依嚴重度分級處理、何時可重啟、何時永久停用？前提（PP 2.9）：只有在具備處理急性過敏與低血壓能力的環境才給 i.v. iron。
逐步走完（四個嚴重度分支）：
容易踩雷的地方：
- 把 Fishbane reaction 當過敏停藥。非特異症狀（胸悶、潮紅）多為自限性的「Fishbane 反應」，停輸注、觀察、低速重啟即可，不需腎上腺素 — 過度反應反而中斷必要治療。
- 輕度反應就給腎上腺素。腎上腺素保留給重度/類過敏（喘鳴、stridor、發紺、低血壓）；輕中度先用 H1 blocker ± 類固醇。
- 重度反應後還想換劑型再試。重度反應 → 永久停用所有 i.v. iron，不是換劑型；換劑型只適用於中度反應的風險權衡。
- 在沒有急救能力的場域給 i.v. iron。PP 2.9 明訂前提是「能處理急性過敏與低血壓」 — 門診給藥也要備妥。
- 重啟速率沒降。重啟一律從原速率的 25%–50% 開始，不是原速直上。
- 起始：G5HD ferritin ≤500 且 TSAT ≤30%（Rec 2.1）；非透析/PD ferritin <100 且 TSAT <40% 或 100–300 且 TSAT <25%（Rec 2.3）。停手：ferritin >700 或 TSAT ≥40%（PP 2.2）。
- 途徑：G5HD i.v. 優於口服（Rec 2.2）；非透析/PD 兩者皆可（Rec 2.4）。
- HD 採 proactive i.v. iron（PP 2.1，PIVOTAL）。所有鐵 Recommendation 皆 2D。
- 劑型：要一次補大量選 carboxymaltose / derisomaltose / ferumoxytol（注意 carboxymaltose 低磷血症）。
- Figure 7：非特異/輕/中/重 四級處置 — 重度才用 adrenaline 並永久停用 i.v. iron。
- 無貧血的 profound ID（ferritin <30 且 TSAT <20%）也可考慮補鐵（PP 2.11）。
本文以教學為目的整理 KDIGO 2026 Anemia in CKD Guideline，所有原文 Figure 之版權屬 KDIGO；商業使用請洽 KDIGO 取得授權。
