- HFpEF（heart failure with preserved ejection fraction，左心室射出分率保留型心衰竭）是一個多器官系統性症候群，不是單純「心臟舒張不良」。盛行率持續上升，且非心血管死亡很常見—共病管理跟心臟本身一樣重要。
- 亞洲/台灣特色：相較西方，HFpEF 病人更年輕、糖尿病與 CKD 比例更高。台灣 HF 盛行率約 1.63–1.99%（2020–2025），預計 2050 年再倍增。
- 診斷走 2 步驟（Figure 1）：Step 1 同時滿足四項即可診斷—① HF 症狀/徵象、② LVEF ≥50%、③ NP 升高（竇律 NT-proBNP >300 或 BNP >100；AF 時 >600 / >150 pg/mL）、④ LA/LV 結構異常或充填壓升高的客觀證據。仍不確定 → Step 2 運動或侵入性血流動力學壓力測試（PCWP 為黃金標準）。
- 治療有了「有實證」的核心（Figure 2）：SGLT2 抑制劑（empagliflozin 或 dapagliflozin）是唯一改善預後的基石藥物 I A，應盡早開始；利尿劑用於緩解充血 I C。其餘（ARNI/MRA/ARB）僅在特定族群（偏低端 LVEF、近期住院、女性）考慮 IIa B；β-blocker 無強適應症者不建議 III C。
- 共病要一起打：肥胖減重 I B、監督式運動訓練 I B、流感/肺炎鏈球菌疫苗 I B；高血壓目標 SBP <130；DM 首選 SGLT2i、肥胖合併 DM 考慮 GLP1RA。
🌟 什麼是 HFpEF？定義與分類（Table 1）
心衰竭（heart failure, HF）依左心室射出分率（left ventricular ejection fraction, LVEF）傳統分三型：HFrEF（≤40%）、HFmrEF（41–49%）、HFpEF（≥50%）。HFpEF 過去稱「舒張性心衰竭」，但關鍵在於：不能只看 EF—EF 正常只是必要條件，還要有結構性心臟病與舒張功能不良的證據，才能跟其他造成喘的原因區分開。TSOC 另建議把 LVEF ≥60% 者再細分為 HFnEF（normal EF）。
| 類型 | LVEF | 診斷要件 |
|---|---|---|
| HFpEF | ≥50% | 症狀/徵象 + 結構和/或功能異常 + LV 舒張功能不良證據 |
| HFmrEF | 41–49% | 症狀/徵象（NP 通常升高） |
| HFrEF | ≤40% | 症狀/徵象 |
HFpEF 定義為：HF 症狀和/或徵象 + LVEF ≥50% + 結構性心臟病 + 舒張功能不良。COR I, LOE A
📊 流行病學（Table 2）：亞洲不一樣
西方登錄資料顯示，約一半的 HF 病人是 HFpEF（AHA GWTG-HF 46%、Olmsted County 52.5%），且HFpEF 盛行率上升、HFrEF 持平或下降。台灣 HF 盛行率估 1.63–1.99%（2020–2025），整體 HF incidence 下降（2001 年 2.44 → 2016 年 2.19/1000 人年），但年齡分層相反：≥55 歲下降 10–20%，<44 歲反而上升約 4%。
Table 2 整理各大登錄/族群研究的 HFpEF 相對分布。重點是 Asian-HF Registry 的 HFpEF 僅 19%（HFrEF 高達 81%），與歐美的「一半一半」差異明顯，反映亞洲族群的心衰竭組成不同。各研究因 LVEF cut-off（45/50/55%）不同，數字需小心比較。
HFpEF 盛行率持續上升，HFrEF 盛行率持平或下降。COR I, LOE A
🔬 病生理（Table 3）：多器官、多共病
HFpEF 不是單一機轉，而是老化、女性與多重共病共同推動的系統性病變。常見機轉包括：LV 舒張/收縮功能不良、變時不全（chronotropic incompetence）、冠狀微血管功能障礙（coronary microvascular dysfunction）、系統性與肺血管功能障礙、LA 功能不良、周邊組織異常。不同共病對應不同主導機轉：
| 分類 | 共病 | 主要涉及的病生理 |
|---|---|---|
| 一般 | 老化（Aging） | LV 舒張/收縮功能不良、變時不全、系統血管功能障礙、周邊組織異常 |
| 女性（Female） | LV 舒張功能不良、冠狀微血管/系統/肺血管功能障礙 | |
| 心血管 | 心房顫動（AF） | LV 舒張功能不良、LA 功能不良 |
| 高血壓 | LV 舒張/收縮、LA 功能不良、冠狀微血管/系統血管功能障礙 | |
| 冠心症（CAD） | LV 舒張/收縮功能不良、冠狀微血管功能障礙 | |
| 呼吸 | 慢性阻塞性肺病（COPD） | LV 舒張功能不良、RV 功能不良 |
| 睡眠呼吸中止 | 肺血管功能障礙 | |
| 代謝 | 糖尿病（DM） | LV 舒張功能不良、冠狀微血管功能障礙、變時不全、系統血管/周邊組織異常 |
| 肥胖（Obesity） | LV 舒張/收縮、冠狀微血管/系統血管功能障礙、周邊組織異常 | |
| 腎 | 慢性腎病（CKD） | LV 舒張功能不良、冠狀微血管/系統血管功能障礙 |
🖼️ 診斷：2 步驟流程（Figure 1）+ Framingham 準則（Table 4）
當病人有 HF 症狀/徵象（可參考 Framingham 準則，Table 4：需 2 項主要，或 1 主要 + 2 次要）且懷疑 HFpEF，就進入 2 步驟診斷流程。心臟超音波（TTE）是評估結構與功能的首選 I A；CT/MRI/核醫可視情況加做 I C。
來源：2024 TSOC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of HFpEF（Acta Cardiol Sin 2024;40:148–171, doi:10.6515/ACS.202403_40(2).20240206A）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（HFpEF 2 步驟診斷流程）
這張圖在回答什麼問題：一個喘、疑似 HFpEF 的病人，怎麼一步步確診？什麼時候要做壓力測試？
逐步走完：
容易踩雷的地方：
- AF 病人用竇律的 NP 門檻。AF 會讓 NP 升高，門檻要用較高的 >600 / >150，否則容易偽陽性。
- 只看 EF 正常就排除心衰竭。HFpEF 的精神是「EF 正常 + 客觀結構/功能異常」；單一 EF 不能診斷也不能排除。
- Step 1 不達標就放棄。靜息檢查正常但臨床高度懷疑（典型：運動才喘的病人）→ 一定要做運動或侵入性壓力測試，靜息數據常被「正常化」掩蓋。
- 把四項當「任選」。Step 1 是四項全要（其中第④項的客觀證據才是「任一即可」），別混淆兩個層次。
• Step 1：有 HF 症狀/徵象 + LVEF ≥50% + NP 升高 + LA/LV 異常或充填壓升高 → 可診斷 HFpEF。COR I, LOE A
• 診斷存疑時，Step 2 可用侵入性或非侵入性壓力測試。COR I, LOE C
• 疑似 HFpEF 應做 TTE 評估結構與功能。COR I, LOE A
🖼️ 治療總覽（Figure 2）
HFpEF 治療目標是減輕症狀、改善功能、降低 HF 住院風險。Figure 2 用五角星把核心策略整合成：共病管理、肥胖減重、利尿劑、SGLT2i、運動訓練。
來源：同上（Acta Cardiol Sin 2024;40:148–171）— 個人教學使用，版權屬 TSOC 與 Acta Cardiologica Sinica。
非藥物治療
減重：肥胖（尤其中央型）是 HFpEF 重要表型，高達 80% 病人過重或肥胖。減重 ≥10% 可降 24% 的（非致命 MI/中風/HF 住院/CV 死亡）複合風險。STEP-HFpEF 試驗顯示 semaglutide 在肥胖 HFpEF 能減重、提升運動能力、降 NT-proBNP、減少 HF 事件。減重 I B、減重藥物治療 I B
運動訓練：監督式有氧運動可提升 peak VO₂（約 14%）與生活品質，雖不顯著改變 LV 收縮/舒張功能，但安全有效。監督式運動訓練 I B
疫苗：肺炎與呼吸道感染是 HF 失代償與住院的重要誘因。流感與肺炎鏈球菌疫苗 I B（尤其長者）
共病管理
高血壓/糖尿病：SBP 目標 <130 mmHg；偏好 diuretics、ARB、MRA（這些對 HFpEF 另有益處）。變時不全是 HFpEF 運動受限機轉之一，無特殊適應症時應避免 β-blocker。DM 首選 SGLT2i（eGFR <20 不建議；type 1 DM 或有 DKA 風險者避免）與 metformin；肥胖合併 DM 考慮 GLP1RA；TZD 因水鈉滯留相對禁忌。高血壓用 diuretics/ARB/MRA IIa C、DM 用 SGLT2i I A、DM+肥胖 GLP1RA I B
CKD / CAD / AF：CKD 用 SGLT2i、ARNI 或 ARB 延緩 eGFR 下降（SGLT2i 起始時 eGFR 會先掉約 4，長期反而下降較慢）I A。CAD 依慢性冠心症指引處置（HFpEF + CAD 的血管重建尚無 RCT 證據）。AF 以 CHA2DS2-VASc 決定抗凝；rhythm control 未優於 rate control，ablation 可能優於抗心律不整藥；rate control 首選 β-blocker / non-DHP CCB，digoxin 在有 HF 症狀的 AF 可能改善功能與降 NT-proBNP。AF rate control I B（β-blocker/non-DHP CCB/digoxin）IIa B
藥物治療
利尿劑：有容積過載/充血者用 loop diuretic 為一線；阻抗時可加 thiazide 和/或 MRA 做 sequential nephron blockade。充血緩解 I C
SGLT2 抑制劑（基石）：EMPEROR-Preserved（empagliflozin，n=5988，LVEF >40%）降 HF 住院或 CV 死亡 HR 0.79（95% CI 0.69–0.90），總 HF 住院降 27%；DELIVER（dapagliflozin，n=6263）主要複合終點降 18%，且 LVEF ≥60% 與 <60% 一致獲益。兩試驗的療效都很早出現（DELIVER 13 天、EMPEROR-Preserved 18 天）。應盡早起始。empagliflozin 或 dapagliflozin I A
RAS 抑制劑與 MRA：過去 ACEI/ARB（PEP-CHF、CHARM-Preserved、I-Preserve）、ARNI（PARAGON-HF，p=0.059）、MRA（TOPCAT）在整體族群主要終點都未達標，但在偏低端 LVEF、近期住院、女性等次族群可見獲益。TSOC 建議的 sequencing：先 SGLT2i，再依 SBP 加 ARNI（SBP ≥100）或 MRA（SBP <100）。ARNI/MRA 選定族群 IIa B、ARB 替代 IIa B、三者合併 IIb C
β-blocker：individual patient meta-analysis 未顯示 HFpEF 獲益；無強適應症（CAD、舊 MI、AF rate control）者不建議，尤其變時不全者。無強適應症不建議 III C
早期起始策略：STRONG-HF 顯示急性失代償後盡早起始並調升藥物可降 180 天死亡與再住院（不分 LVEF）。HFpEF 的早期起始應包含SGLT2i 和/或利尿劑。
- 一句話：HFpEF 是多器官系統症候群，亞洲病人更年輕、DM/CKD 更多；診斷走 2 步驟，治療以 SGLT2i 為唯一基石。
- 診斷（Figure 1）：Step 1 四要件全滿足（症狀/徵象、LVEF ≥50%、NP 升高、LA/LV 客觀異常）；存疑走 Step 2 運動或侵入性 PCWP（黃金標準）。AF 要用較高 NP 門檻。
- 治療基石：SGLT2i（empagliflozin/dapagliflozin）I A 盡早開始；利尿劑緩解充血 I C。
- 選定族群才考慮：ARNI/MRA/ARB IIa（偏低端 LVEF、近期住院、女性）；β-blocker 無強適應症不建議 III。
- 共病與生活型態：減重 I B、監督式運動 I B、流感/肺炎鏈球菌疫苗 I B；HTN 目標 SBP <130；DM 首選 SGLT2i、肥胖+DM 用 GLP1RA。
📖 References（原文部分重要引用）
- Li YH, Wang CC, Hung CL, et al. 2024 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Diagnosis and Treatment of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Acta Cardiol Sin 2024;40:148–171.
- Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction (EMPEROR-Preserved). N Engl J Med 2021;385:1451–1461.
- Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction (DELIVER). N Engl J Med 2022;387:1089–1098.
- Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in patients with heart failure with preserved ejection fraction and obesity (STEP-HFpEF). N Engl J Med 2023;389:1069–1084.
- Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin–neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction (PARAGON-HF). N Engl J Med 2019;381:1609–1620.
本文以教學為目的整理「2024 Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology for the Diagnosis and Treatment of HFpEF」（Acta Cardiol Sin 2024;40:148–171），所有原文 Figure 之版權屬中華民國心臟學會（TSOC）與 Acta Cardiologica Sinica；商業使用請洽原出版單位取得授權。
