🎯 Take-home Message
- cTn > 99th percentile URL = myocardial injury；有 rise and/or fall 即為 acute injury；變動 ≤ 20% 為 chronic injury。MI 是 acute injury 加上 急性缺血臨床證據後才能成立。
- cTnI 與 cTnT 是首選 biomarker；hs-cTn 是常規推薦。CK-MB 較不敏感、不專一；CK-MB（mass assay）只在沒有 cTn 時的替代品。
- Delta criteria 的兩條規則：(a) Baseline 在 URL 以下：用「相對變化 50–60%（hs-cTn 的 conjoint biological + analytical variation）」或更嚴。(b) Baseline 已 > URL：用「相對變化 > 20%」即可（提高敏感度）。對 hs-cTn，絕對值變化（ng/L）優於相對百分比，特別在 baseline 高時。
- 99th percentile URL 需依性別分層（女性 URL 較低）。年齡相關的 cutoff 目前不建議常規使用。
- Sampling 規則：第一次 0 h、3–6 h 重抽（hs-cTn 可更短）。Rapid rule-out（0/1h、0/2h）可用低 hs-cTn 值快速排除；但不適用症狀 < 2 h 的早期 presenter（早期可能還沒升）。
- 每一個特殊情境（HF、Takotsubo、MINOCA、CKD、ICU）都對應「cTn 升高 ≠ MI」的不同子集。Figure 6 是解讀這些情境的核心地圖。
🧭 圖表逐步解析：Figure 2（injury 光譜回顧）
來源：Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), Eur Heart J 2019;40:237–269（doi:10.1093/eurheartj/ehy462）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF 2018。
Figure 2 在總論 (I) 已詳解。在這一篇，要把焦點從「概念」轉到「操作」：當 cTn 升高在你眼前時，怎麼一步步走到正確分類。下一張 Figure 6 是這個操作流程的視覺化。
🧭 圖表逐步解析：Figure 6（myocardial injury 解讀模型 — 核心地圖）
來源：Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), Eur Heart J 2019;40:237–269（doi:10.1093/eurheartj/ehy462）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF 2018。
這張圖在回答什麼問題：面對一個 cTn 升高的患者，怎麼正確分類為 MI（Type 1 vs 2）、acute injury without ischaemia、還是 chronic injury？
逐步走完：
Step 1（入口）：確認 cTn > 99th percentile URL。如果沒升高，連 injury 都不算（外圍）。注意性別差異 — hs-cTn 女性的 URL 較低，用單一性別 URL 會漏診女性。
Step 2（第一個分岔：時間軸動態）：連續追蹤 cTn，看是 dynamic（rise and/or fall） 還是 stable（≤ 20% variation）。
- Dynamic → 進入 acute pathway（Step 3）。
- Stable → 結論為 chronic myocardial injury。常見於 structural heart disease、CKD、LVH、HFpEF baseline 高的患者。
⚠️ 晚期就診者的 caveat：症狀已 > 12–18h 的 acute MI 可能在 downslope，delta 也會看起來「stable」。需配合 clinical pre-test probability。
Step 3（第二個分岔：有沒有急性缺血臨床證據）：有 → MI；沒有 → acute injury without ischaemia。缺血臨床證據包括：症狀 / 新 ischaemic ECG / 新 Q wave / 新 imaging viable loss / 新 wall motion abnormality / coronary thrombus（Type 1 only）。
Step 4a（沿 MI 路徑 — 第三個分岔：機轉）：
- Plaque rupture/erosion + athero-thrombosis → Type 1 MI（triggers：plaque rupture、plaque erosion）。
- Oxygen supply-demand imbalance（非 athero-thrombosis） → Type 2 MI（examples：severe hypertension、sustained tachyarrhythmia、severe anaemia 等）。
Step 4b（沿 acute injury without ischaemia 路徑）：典型例子：acute HF（congestive、stretch-induced）、myocarditis、cardiac contusion、Takotsubo、sepsis-induced cardiomyopathy 等。不要把這些當 MI 治療（DAPT、loading dose、urgent angio 多無幫助）。
Step 4c（沿 chronic injury 路徑）：常見：structural heart disease（aortic stenosis、HCM、amyloidosis、LVH）、chronic HF、CKD（特別 hs-cTnT > cTnI）。不要每次 ED 抽到 cTn 就反射性懷疑 MI；對照 baseline 才有意義。
容易踩雷的地方：
- 看到 troponin > URL 就掛「NSTEMI」是最常見的 ED/病房錯誤。先看 delta（有沒有 dynamic）、再看缺血證據（有沒有 ischaemia signal）— 缺一就不是 MI。
- Stable + 沒有缺血證據 = chronic injury，不是「靠 troponin 確認 MI」。即使絕對值很高（如 CKD 患者 hs-cTnT > 100 ng/L），只要 stable，就不是 acute event — 不需 reflex 抓 angio。
- Dynamic + 沒有缺血證據 = acute injury without ischaemia，不是 Type 2 MI。例子：急性 HF 患者 hs-cTn 動態變化但無缺血表現 — 治療重點是 HF（diuretics、GDMT），不是 antiplatelet/angiogram。
- 晚期就診（症狀 > 12–18h）的 acute MI 可能 troponin 已在 downslope，短時間 delta 看起來像 stable。需要靠臨床判斷 + 進一步 sampling 拉長時間視窗。
- 有些情境會同時在「兩邊」（如 acute HF 合併新發 ischaemia）：Figure 6 不是互斥框，臨床上要保留診斷的可動性。
- Stable 的定義是「≤ 20% 變動」於相應臨床 context，不是「兩個樣本數值一樣」。需要至少兩個有效時間點。
🧭 圖表逐步解析：Figure 7（troponin kinetics — early vs late sampling 的陷阱）
來源：Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), Eur Heart J 2019;40:237–269（doi:10.1093/eurheartj/ehy462）— 個人教學使用，原始版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF 2018。
這張圖在回答什麼問題：同一個 acute MI 患者，在不同時間點抽 troponin，會看到完全不同的數值與 delta 模式。看懂這條曲線，才能避免「太早抽看不到 rise」或「太晚抽 delta 已不明顯」的陷阱。
逐步走完：
Stage 1：Very early sampling（症狀後 < 2h 內）。troponin 可能還在 below URL，或剛上升但 baseline 沒測過。陷阱：單次低值不能排除急性 MI — single-sample rule-out strategy 不適用於此族群。處置：3 h 後重抽。
Stage 2：Early sampling（症狀後 2–6h）。troponin 從 below URL 上升到 > URL，delta 可清楚偵測。這是 hs-cTn 算 delta 的黃金窗口（0/1h、0/2h、0/3h algorithm 都最有效）。診斷敏感度最高。
Stage 3：Later sampling（peak 附近，通常症狀後 12–24h）。troponin 已在 plateau 附近，短期 delta 看起來很小（可能 < 20%）。注意：這時患者可能還是 acute MI，但 delta 標準不符。需仰賴臨床判斷與其他證據。
Stage 4：Very late sampling（症狀後 > 24h，已在 downslope）。troponin 開始下降但仍 > URL。delta 是 declining；容易被誤判為 chronic injury。處置：拉長 sampling 間隔（如 6h、12h），跨越多個時間點才能看出趨勢。
對照：chronic myocardial injury（如 CKD baseline 升高）的曲線是平直接近 baseline — 整個觀察期 ≤ 20% 變動。可以從這條曲線形狀去區分 acute 與 chronic。
容易踩雷的地方：
- 「症狀剛來 30 分鐘 troponin 正常 = 不是 MI」是錯誤推論。在 very early stage（< 2h），troponin 還可能在 below URL；needs serial sampling。
- 「症狀 36 小時、troponin 變化只有 15% = 不是 MI」也是錯誤。在 plateau/downslope 階段，delta 必然較小；不能用單一 delta 標準切。
- hs-cTn baseline 升高的患者（CKD、HFrEF、LVH），「rise 看不到大幅 absolute change」並不少見 — 此時 relative change > 20% 或絕對值 ≥ assay-specific cutoff（如 hs-cTnT 增加 ≥ 9 ng/L）可能更敏感。
- Rapid rule-out（0/1h algorithm）只能用於非極早期 — 症狀 < 2h 不適用，需確認 chest pain 開始時間。
- 多種共病同時存在的患者，曲線可能受多個事件疊加影響（如 sepsis ICU 患者 + 新 MI），需要更密集 sampling 與整合 ECG/imaging。
📋 Table 1 — Myocardial Injury 的所有可能原因（cTn 升高的「鑑別清單」）
Figure 2、Figure 6 告訴你「injury 是個大集合、MI 只是其中一個小子集」；Table 1 則是把這個「大集合」具體展開：所有可能讓 cTn 升高的原因，按照機轉與系統分門別類。原文 Table 1 是學生最值得熟背的一張表 — 看到 troponin 升高時，你的鑑別診斷清單應該從這張表掃過去，而不是只跳到「該不該 cath」。
| 分類 | 原因 | 對應到 Figure 6 的位置 |
|---|---|---|
| A. Myocardial injury related to acute myocardial ischaemia — Type 1 機轉 | ||
| Plaque disruption 相關 | Atherosclerotic plaque disruption with thrombosis（plaque rupture、erosion → athero-thrombosis） | Acute MI / Type 1 MI |
| B. Myocardial injury related to acute myocardial ischaemia — Type 2 機轉（supply/demand imbalance） | ||
| Reduced myocardial perfusion（供應↓） |
| Acute MI / Type 2 MI（若有缺血證據）；否則為 acute injury without ischaemia |
| Increased myocardial oxygen demand（需求↑） |
| Acute MI / Type 2 MI（若有缺血證據） |
| C. Other causes of myocardial injury — Cardiac 局部原因（多為 non-ischaemic injury） | ||
| 心臟性原因 |
| Acute injury without ischaemia（多數）／ chronic injury（cardiomyopathy 穩定狀態） |
| D. Other causes of myocardial injury — Systemic / 全身性原因 | ||
| 全身性疾病 |
| Acute injury without ischaemia（多數，sepsis / stroke / PE 為急性）／ chronic injury（CKD / amyloid / chemo-cardiotoxicity） |
來源整理自：Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), Table 1 (Eur Heart J 2019;40:237–269)。
🧠 怎麼讀 Table 1 — 給醫學生的學習地圖
Table 1 表面上是個「冗長清單」，實際上有非常清楚的雙層結構。一旦掌握這個結構，臨床上看到 troponin 升高就能快速做鑑別 — 不會反射性下「troponin (+) → cath lab」這種想法。
第一層：先把所有 cTn 升高分成「缺血性」vs「非缺血性」兩大類。
原文用大標把 Table 1 分成 (A) related to acute myocardial ischaemia 與 (C+D) other causes。這個分野決定治療方向：
原文用大標把 Table 1 分成 (A) related to acute myocardial ischaemia 與 (C+D) other causes。這個分野決定治療方向：
- 缺血性（A、B）：可能是 MI（Type 1 或 Type 2），需走 ACS / ischaemia pathway（DAPT、再灌流評估、二級預防）。
- 非缺血性（C、D）：是 injury 但不是 MI，需走原疾病的治療路徑（HF guideline、myocarditis workup、sepsis bundle、stroke pathway 等）。把這些當成 ACS 處理會浪費資源、增加併發症（DAPT 出血、reflex angio 的腎毒性與 vascular access 風險）。
第二層：在缺血性裡，分成 Type 1 vs Type 2（B 裡再分供應↓ vs 需求↑）。
這正是分篇 (II) 的五型分類核心：
這正是分篇 (II) 的五型分類核心：
- Type 1（A）：plaque rupture + thrombus — 治療鎖定「血栓」（DAPT、anti-thrombin、再灌流）。
- Type 2（B 之供應↓）：fixing 供應端 — 處理 spasm（CCB / nitrate）、抗凝（embolism）、保守治療（SCAD）、輸血（anaemia）、呼吸支持（hypoxaemia）、升壓 / 容量補充（shock）、心率控制（bradyarrhythmia + pacing）。
- Type 2（B 之需求↑）：fixing 需求端 — 控心率（rate-control AF / SVT / VT）、控血壓（HTN）。
第三層：非缺血性 injury（C、D）的「常見鄰居地圖」。
這對應 Figure 2 周圍的橢圓。每一個都對應到一個臨床場景，學生可用以下分群記憶：
這對應 Figure 2 周圍的橢圓。每一個都對應到一個臨床場景，學生可用以下分群記憶：
- Pump 失能組（HF + cardiomyopathy + TTS + myocarditis）：心臟結構/功能異常本身造成 cTn 慢性或急性升高（stretch、apoptosis、inflammation）。
- Procedural 組（PCI / CABG / TAVI / ablation / defib shock / contusion）：物理性 / 手術性傷害；多為一過性 spike。
- 感染與發炎組（sepsis、myocarditis）：cytokine storm 直接 toxic + demand-supply imbalance；常 cTn 升高與 EF 下降可逆。
- 腎臟組（CKD / ESRD）：baseline 慢性升高（hs-cTnT 比 hs-cTnI 更明顯）；delta 才能診斷 acute event。
- 神經組（stroke、SAH）：交感神經爆發（neurogenic stunning，類 TTS 機轉）；常合併 QT 延長、T 倒置。
- 肺循環組（PE、pulmonary HTN）：RV strain → cTn 升高，預後相關（cTn(+) 的 PE 屬 intermediate-high risk）。
- 浸潤組（amyloid、sarcoid）：慢性病理浸潤；CMR LGE pattern 是 mid-wall / patchy / 跨領域（分篇 IV 的 Figure 9 詳解）。
- 藥物毒性組（chemo agents）：anthracycline、HER2 抑制劑、ICI、TKI 都可造成 cTn 升高 + LV 功能下降；surveillance（baseline + 序列追蹤）已成 cardio-oncology 標準作法。
- 運動組（strenuous exercise）：馬拉松後 hs-cTn 可短暫升高（多數 24–72 h 內回到 baseline）；提醒運動員或健康人就診時要問清楚 exercise context。
🧭 臨床操作 — 把 Table 1 變成你的鑑別動作
看到 cTn > 99th URL 時，建議按以下順序自問：
① 有沒有 dynamic？0h vs 3–6h（或 0/1h hs-cTn）的 delta — 沒有 dynamic → chronic injury（多半 C 組 Pump 失能、D 組 CKD / amyloid / chemo），對因處理。
② 有 dynamic，有沒有缺血臨床證據？症狀 / 新 ECG / 新影像 wall motion / 新 Q wave — 沒有 → acute injury without ischaemia（多半 C 組 acute HF / myocarditis / TTS / procedural / contusion，或 D 組 sepsis / stroke / PE），對因處理。
③ 有 dynamic + 缺血證據，這是 plaque rupture 還是 supply-demand？有 ACS 表現 / typical chest pain / 找到 culprit → Type 1 MI（A 類）；有 supply / demand 失衡 + 沒 plaque rupture → Type 2 MI（B 類；再分供應↓ vs 需求↑）。
④ 對應到表 1 的具體原因。例如：rapid AF + 缺血證據 = Type 2 MI（B 之 increased demand）；CKD baseline + dynamic + 缺血 = Type 1 或 2 MI（仍視機轉）；CKD baseline + stable = chronic injury。
容易踩雷的地方：
- 不要只在 ACS pathway 內思考。Table 1 提醒：sepsis、PE、stroke、myocarditis、chemo、strenuous exercise 都會讓 cTn 升 — 病人的真正問題可能根本不是 coronary。
- 「troponin 升高 + 心搏過速」直接寫 Type 2 MI 是最常見的 ED 誤分類。沒缺血證據時，tachy-induced injury（無 MI）才是正解。
- CKD 患者的 baseline cTn 升高很容易讓人忽略真的 MI。重點是對照自己的 baseline（過去資料）+ delta，不是用「CKD 患者 cTn 都會高」當理由放掉。
- Sepsis 的 cTn 升高常被忽視，但與不良預後相關；不需要 reflex angio，但須在病歷紀錄並追蹤恢復情形。
- Strenuous exercise（馬拉松）後 cTn 升高是正常生理 — 多數 24–72h 內恢復；若患者是 endurance athlete 且 ECG 正常，臨床判斷不需 reflex workup。
- Chemo cardiotoxicity 的 surveillance：anthracycline 累積劑量、HER2 抑制劑、ICI（免疫檢查點抑制劑）— ICI myocarditis 死亡率高，cTn(+) 是早期警示。
- 多重原因併存：原文明文承認「臨床情境的複雜性有時讓人難以分辨單一機轉」，建議「在病歷中記述多因素貢獻」— 不要硬塞一個分類。
📘 cTn 的基本生物學與 assay 選擇
為什麼是 troponin？
Cardiac troponin I (cTnI) 與 cardiac troponin T (cTnT) 是心肌收縮裝置（thin filament regulatory complex）的成份，幾乎只在心肌表達。心肌損傷時，這些蛋白會釋放到血流：
- cTnI：心肌專一性極高 — 非心臟組織損傷 不會 顯著升高。
- cTnT：略複雜 — 損傷的骨骼肌可表達一些被 cTnT assay 偵測到的蛋白，因此少數情境（如重度肌病、嚴重 rhabdomyolysis、慢性骨骼肌疾病）可能造成假性升高。
意義：cTnI 比 cTnT 在「非心臟病因」干擾較少，但兩者在 acute MI 的偵測上都非常敏感。臨床選擇通常依當地實驗室 assay 來決定，無絕對優劣。
什麼是 hs-cTn？— 定義性的判定
IFCC 對 high-sensitivity（hs）cTn assay 的客觀標準：
- ≥ 50% 的健康人能在 assay 的 limit of detection (LoD) 以上量到 cTn（即 assay 夠靈敏到能偵測而非只判斷有無超標）。
- imprecision（CV）≤ 10% at the 99th percentile URL。
POC（point of care）與 contemporary 非 hs assay 大多只能在更高濃度才測得到，不符合 hs 標準。意義：實驗室告知的 cTn 結果，需先確認是不是 hs assay，因為 delta criteria、單次數值的詮釋都大不相同。
Assay 之間不可直接比較
- cTnI assay 之間的 analytical sensitivity 可差 10 倍。
- cTnT 全球大致只有 Roche 一家。
- 不同 assay 的數值不能互換。轉院或換實驗室時要重看 baseline。
- 建議報告以 整數 ng/L 表示（避免小數點與多個零造成誤判）。
- POC 與 hs assay 的單位不要混用。
CV 容忍度
- ≤ 10% CV at 99th URL：建議標準（hs 強制）。
- 10–20% CV：仍可臨床使用，但判讀 small change 較困難。
- > 20% CV：不建議使用。
📘 99th percentile URL — 切點的細節
性別分層
女性的 hs-cTn 99th percentile URL 顯著低於男性（typical ratio: hs-cTnT 女 ≈ 9 vs 男 ≈ 17 ng/L；hs-cTnI 女 ≈ 16 vs 男 ≈ 34 ng/L，依 assay 與 reference cohort 而異）。用單一 URL 會：
- 低估女性 MI（女性的真實 cutoff 被拉高）；
- 高估男性「正常」（男性的真實 cutoff 被拉低）。
因此第四版建議 hs-cTn 採性別分層的 URL（具體值依各 assay 仿單）。
年齡分層 — 不建議
雖然 hs-cTn 在 > 60 歲、有共病者的 99th percentile URL 確實偏高（受 chronic injury 影響），但目前不建議常規使用年齡分層 cutoff，理由：
- 會掩蓋老年人真實的 MI 風險（老年 MI 預後本就較差）；
- 應改用 serial change（delta criteria）來判定 acute injury，而不是「老年人比較容易超標所以提高 cutoff」。
📘 Operationalizing — 抽血時機與 rapid algorithms
標準時程
- 第一次：0 h（first medical contact 或 ED 到診當下）。
- 第二次：3–6 h 後重抽（傳統 cTn 或 hs-cTn）。
- 若仍有缺血疑慮或高風險，可延長至 12 h 後再抽。
- hs-cTn 在許多患者可縮短至 3 h 內完成 rule-in / rule-out。
Rapid Rule-out / Rule-in Algorithms（0/1h、0/2h、0/3h）
主要由 ESC 0/1h algorithm 帶起。核心邏輯：
- Rule-out：0 h hs-cTn 極低（接近 LoD，如 hs-cTnT < 5 ng/L）+ 1h delta 很小 → 排除 acute MI（NPV > 99%）。
- Rule-in：0 h hs-cTn 已明顯升高，或 1h delta 大幅升高 → 高度懷疑 acute MI。
- Observation：介於中間 → 需更長 sampling、影像、或臨床評估。
使用 rapid algorithm 的禁忌與警告：
- 症狀開始 < 2 h：single sample rule-out 不適用（可能還沒升）。
- End-stage renal disease、ICU、atypical presentation：cohort 在驗證研究中被排除，需個別判斷。
- hs-cTn 已明顯 elevated 的患者：rule-out 邏輯不適用，需走 rise/fall + 缺血證據評估。
- Rapid algorithm 的 specificity 與 PPV 受限於「非 MI 的 cTn 升高」很常見 — rule-in 後仍須臨床綜合判斷。
📘 特殊臨床情境 — cTn 升高的「鄰居」
① Heart Failure — 大量 chronic 升高 + 急性 spikes
使用 hs-cTn 後，幾乎所有 HF 患者都可偵測到 hs-cTn 值；不少超過 99th percentile URL — 特別是 acutely decompensated HF。機轉複雜：
- Type 2 MI 機制：transmural pressure 升高、small-vessel obstruction、endothelial dysfunction、anaemia、hypotension；
- 非缺血性機制：cardiomyocyte apoptosis / autophagy 因 wall stretch；inflammation、neurohormones、infiltrative process 直接細胞毒性；
- Early releasable cytosolic troponin pool exocytosis（cardiomyocyte 受壓時的非壞死性釋放）。
臨床操作：
- acute HF 入院時 必抽 cTn + ECG，目的是排除 acute MI 為誘因。
- 顯著 rise/fall + 缺血臨床證據 → 視為 Type 1 MI（或視 angio 找到的 culprit）。
- 呼吸困難是 anginal equivalent 之一，但單獨不夠 — 需有 corroborating evidence（新 ECG / imaging / known CAD）。
- 常需進一步 myocardial perfusion / angiography / CMR 來釐清 troponin 異常的原因。
② Takotsubo Syndrome（TTS）
佔疑似 STEMI 1–2%；> 90% 為停經後女性；常由強烈情緒/身體 stressor 觸發（喪親、創傷、手術、severe illness）。
- ECG：常 ST elevation（44%），分布跨多條冠狀動脈領域（lateral + precordial 廣泛）；12–24h 後出現深而對稱的 T 倒置 + QTc 延長。
- cTn：> 95% 案例有升高，但 peak 通常偏低，與 ECG 變化或 LV dysfunction 範圍不成比例。
- 機轉：高 catecholamine surge → cTn 釋放；伴 coronary spasm、microvascular dysfunction、高 myocardial strain、高 afterload。
- 影像：常見 apical（82%）、mid-ventricular（14.6%）、basal（2.2%）、focal（1.5%）的 akinesis/hypokinesis — 跨多條冠狀動脈領域。CMR 急性期常見 myocardial oedema，但 LGE 通常 absent — 這是 TTS 與 MI 的重要鑑別點。
- 恢復：LV 功能多在數小時至數週恢復；10–15% 患者長期仍有殘存 diastolic dysfunction 或心律問題。
- 鑑別兩個有用線索：(1) 急性期 QTc > 500 ms；(2) LV 功能 2–4 週內恢復。
- 共存：15% TTS 患者影像上有 CAD；極少數案例會 MI + TTS 並存（如 MI-induced TTS 或 TTS + secondary plaque rupture）— 此時 LV 異常範圍超出單一冠狀動脈領域且符合 TTS pattern。
診斷要點：當 ECG 變化／LV dysfunction 範圍與 cTn 升高不成比例，且 LV 異常分布跨多冠狀動脈領域 → 應懷疑 TTS。多數需 coronary angiography + ventriculography 確診。
③ MINOCA — Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries
- 定義：符合 MI 標準 但 coronary angiography 無 obstructive CAD（< 50% stenosis 於任一 major epicardial vessel）；且已排除 non-cardiac cause（如 myocarditis）。
- 盛行率：佔 MI 6–8%；女性 > 男性；NSTEMI 比 STEMI 常見。
- 機轉（必須個別化追查）：plaque disruption + thrombosis（仍可為 Type 1 MI）／coronary spasm／SCAD／coronary embolism／microvascular dysfunction。
- 診斷工具：CMR（區分 ischaemic vs 非缺血損傷 — 如 myocarditis、TTS）、IVUS/OCT（找 plaque disruption / SCAD）、provocation test（spasm）。
- 不要把 MINOCA 視為良性。預後並非「比有 CAD 的 MI 好」— 完全依機轉而定。
④ Chronic Kidney Disease
- 背景：CKD 患者常 baseline cTn 升高，特別是 end-stage renal disease 用 hs-cTn 時，多數患者超過 99th URL。hs-cTnT 比 hs-cTnI 更常升高。
- 機轉：increased ventricular pressure、small-vessel obstruction、anaemia、hypotension、uraemic state 的直接毒性、cardiomyocyte apoptosis/autophagy 因 acute wall stretch。腎清除對低濃度 cTn 有些影響，但不能完全解釋 CKD 的 cTn 升高（autopsy study 顯示確實有 myocardial injury 病理）。
- 診斷 MI：和一般族群用同一套 99th URL（沒有 CKD-specific cutoff）；但 delta criteria（serial change）特別關鍵。
- 陷阱：(a) 不變動的高 cTn = chronic injury，不一定是 MI；(b) 但若有 rise/fall + 缺血臨床證據，仍應診斷 acute MI；(c) CKD 患者晚期就診時 baseline 高 + downslope 段落，rise/fall 可能不明顯 — 不要因此否定 MI。
⑤ Critically Ill Patients（ICU）
- 背景：ICU 中 cTn 升高極常見，且不論原始 disease state，都與不良預後相關。
- 機轉多元：Type 2 MI（CAD + 增加 demand）、Type 1 MI（plaque disruption + thrombus）、sepsis-induced cardiomyopathy（endotoxin → EF 下降 + cTn 升高，治療後完全恢復）、myocarditis、PE 等。
- 判讀原則：急性期不需 reflex 認定 MI；待患者穩定／脫離 critical illness 後，依臨床判斷決定是否進一步評估 CAD 或 structural heart disease。
⑥ 非心臟手術 perioperative（補充 Part II）
- 無症狀的 perioperative MI 與症狀型有相同的 30 天死亡率（VISION study）— 因此術後 hs-cTn surveillance 對高風險族群有意義。
- 術後 hs-cTn 升高的人 35% 超過 URL；17% 有 dynamic rising pattern → 即使無症狀也屬 myocardial injury。
- 機轉：多以 demand-supply imbalance 為主（Type 2），但 50–60% 有 plaque rupture（Type 1）— 看 cohort。
- 診斷 MI：仍需缺血證據（telemetry/ECG ST changes、重複 hypoxia/hypotension/tachycardia、imaging）；只有 cTn 升高、沒缺血證據 = acute myocardial injury（即 perioperative MINS）。
- MINS（Myocardial Injury after Non-cardiac Surgery）已被廣泛接受為一個獨立預後 entity。
⑦ 非 revascularization 心臟 procedure
TAVI、TEER、ablation 等都會造成 procedural injury — 不要把術後 cTn 升高就視為 MI。判定 MI 須符合 Type 5（CABG）標準的精神 — cTn 門檻 + 缺血證據缺一不可。
📋 cTn 解讀快速查找表
| 情境 | 典型 cTn pattern | 解讀方向 | 關鍵操作 |
|---|---|---|---|
| Acute MI（Type 1/2） | Dynamic rise/fall at least one > 99th URL | MI（需 + 缺血證據） | 0h + 3–6h sampling；確認 delta；查缺血證據 |
| Acute injury without ischaemia | Dynamic rise/fall 但無缺血證據 | 例：acute HF、myocarditis、Takotsubo | 對因治療；不要套 ACS protocol |
| Chronic injury | Stable (≤ 20% variation) 持續 > URL | 例：CKD、HCM、aortic stenosis、HFpEF baseline | 對照 baseline；不需 reflex angio |
| 晚期 acute MI | 已在 downslope，delta 看起來像 stable | 仍可能是 MI | 拉長 sampling 間隔（≥ 6 h）；臨床綜合判斷 |
| Very early presenter | < 2 h，cTn 可能仍 below URL | 不能 single-sample rule out | 3 h 後重抽；保持懷疑 |
| 女性 hs-cTn 介於男女 URL 之間 | 男 URL 視為「正常」，女 URL 視為「超標」 | 性別分層 URL 才正確 | 核對實驗室是否提供性別 URL |
| CKD baseline 高 | 常 hs-cTnT > URL stable | chronic injury；delta 仍可診斷 acute MI | 對照舊資料；> 20% delta + 缺血證據 → acute MI |
| ICU 患者多種共病 | cTn 動態 + 多 stressor | 多為 Type 2 / injury | 待 critical state 緩解再評估 CAD |
| Takotsubo | cTn 適度升高，與 ECG/LV 範圍不成比例 | 非 Type 1 MI | 看 LV 異常分布、QTc、CMR (oedema + LGE absent) |
| MINOCA | 符合 MI 標準 + angio < 50% | 找真正機轉 | CMR / IVUS-OCT / spasm test |
✅ 重點回顧
- 核心定義回顧：cTn > 99th URL = injury；dynamic = acute；+ 缺血證據 = MI。
- Figure 6 是判讀地圖：cTn 升高 → 是 dynamic 還是 stable → 有沒有缺血證據 → 分流到 Type 1 MI / Type 2 MI / acute injury without ischaemia / chronic injury。
- Figure 7 提醒時間軸陷阱：早期可能看不到 rise；晚期 delta 可能看不大。Sampling 時間決定能不能看到 delta。
- hs-cTn 的「benefits」：更早偵測、可用 rapid algorithm rule-out；但不適用 very early presenter（< 2h）與 ESRD/ICU 等被驗證 cohort 排除的族群。
- 性別分層 URL是 hs-cTn 的標配；年齡分層目前不建議。
- 每一個特殊情境（HF / Takotsubo / MINOCA / CKD / ICU）都有自己的 cTn pattern；不要套同一套 ACS 反應。
- 給醫學生的兩句心法：(1) 「troponin 升高」第一個問題不是「要不要 cath」，而是「dynamic 嗎？有缺血嗎？」(2) 不要怕在病歷上寫「acute myocardial injury without acute MI」— 它不是診斷失敗，是更精確的判斷。
📖 References
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J 2019;40(3):237–269. doi:10.1093/eurheartj/ehy462. PMID: 30165617.
- Apple FS, Sandoval Y, Jaffe AS, Ordonez-Llanos J; IFCC Task Force on Clinical Applications of Cardiac Bio-Markers. Cardiac troponin assays: guide to understanding analytical characteristics and their impact on clinical care. Clin Chem 2017;63(1):73–81.
- Reichlin T, Schindler C, Drexler B, et al. One-hour rule-out and rule-in of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin T. Arch Intern Med 2012;172(16):1211–1218. doi:10.1001/archinternmed.2012.3698.
- Mueller C, Giannitsis E, Christ M, et al. Multicenter evaluation of a 0-hour/1-hour algorithm in the diagnosis of myocardial infarction with high-sensitivity cardiac troponin T. Ann Emerg Med 2016;68(1):76–87.
- Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2016;37(3):267–315. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.
- Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Present and future of cardiac troponin in clinical practice: a paradigm shift to high-sensitivity assays. Am J Med 2016;129(4):354–365.
- Devereaux PJ, Biccard BM, Sigamani A, et al. Association of postoperative high-sensitivity troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery (VISION study). JAMA 2017;317(16):1642–1651. (MINS)
- Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al. Clinical features and outcomes of Takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med 2015;373(10):929–938. (International Takotsubo Registry)
- Ghadri JR, Wittstein IS, Prasad A, et al. International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part I): Clinical Characteristics, Diagnostic Criteria, and Pathophysiology. Eur Heart J 2018;39(22):2032–2046.
- Tamis-Holland JE, Jneid H, Reynolds HR, et al. Contemporary Diagnosis and Management of Patients with Myocardial Infarction in the Absence of Obstructive Coronary Artery Disease: A Scientific Statement from the AHA. Circulation 2019;139(18):e891–e908. (MINOCA)
- Mueller M, Biener M, Vafaie M, et al. Absolute and relative kinetic changes of high-sensitivity cardiac troponin T in acute coronary syndrome and in patients with increased troponin in the absence of acute coronary syndrome. Clin Chem 2012;58(1):209–218.
- Chapman AR, Adamson PD, Mills NL. Assessment and classification of patients with myocardial injury and infarction in clinical practice. Heart 2017;103(1):10–18.
- Twerenbold R, Boeddinghaus J, Nestelberger T, et al. Clinical use of high-sensitivity cardiac troponin in patients with suspected myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2017;70(8):996–1012.
- Kavsak PA, Worster A, You JJ, et al. Ninety-minute vs 3-h performance of high-sensitivity cardiac troponin assays for predicting hospitalization for acute coronary syndrome in patients with chest pain. Clin Biochem 2018;52:24–29.
本文以教學為目的整理 2018 Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (ESC/ACC/AHA/WHF Joint Task Force)，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/ACC/AHA/WHF 2018；商業使用請洽該等學會取得授權。
