- 2025 ESC/EAS Dyslipidaemias 是一份 Focused Update（不是新版完整指引），補強 2019 版的 8 個章節，新建議與舊版的差別都採「加在 2019 上面」—2019 版的所有建議仍然有效。
- 三個最大重點：① 風險評估正式從 SCORE 換成 SCORE2 / SCORE2-OP（含 risk modifier 與 CAC）；② Bempedoic acid + Evinacumab 進入 LDL-C lowering toolkit；③ ACS 場景明確走 「the sooner, the lower, the better」—住院期間就要直接 statin + ezetimibe combo，不再等出院後階段性加藥。
- 注意：LDL-C 治療目標（Figure 1）與 Table 4（依風險與 baseline LDL-C 介入策略） 完全沒變—2019 版的 5 級風險、5 個目標（<3.0 / <2.6 / <1.8 / <1.4 / <1.0 mmol/L）原封不動繼承。改的是「怎麼到目標」與「誰算高風險」。
- Lp(a) 升格為 risk modifier（>50 mg/dL or 105 nmol/L 視為 risk-enhancing factor，IIa B）；HIV PWH 直接打開 statin primary prevention（≥40 歲一律建議用 statin，I B，不再看 LDL-C）；飲食補充品被擋下（沒實證的 supplements III B，包括 red yeast rice、garlic、cinnamon、turmeric）。
🌟 三大 Highlight
2019 版用的是 SCORE，只看 fatal CVD 10 年風險、適用 40-65 歲。2025 版正式換成 SCORE2（40-69 歲） 與 SCORE2-OP（≥70 歲），輸入改用 non-HDL-C，輸出是「fatal + non-fatal CV event 10 年風險」。原本的 risk threshold 用 2× multiplier 轉換（很高 ≥20%、高 10-20%、中 2-10%、低 <2%）—Table 3 是新版的標竿。同時納入：subclinical atherosclerosis on imaging（任何 CAC >0 或 carotid/femoral plaque）對 moderate risk 或在治療閾值附近者，IIa B 重新分類；ASCVD on imaging（包括 non-obstructive CAD）直接列為 very high risk。臨床意義：不少原本被歸為 moderate 的中年人，在 SCORE2 + CAC 重新評估後會跳到 high 或 very high，開藥門檻就此改變。
Bempedoic acid（ATP-citrate lyase inhibitor，180 mg/day）是 2019 後最重要的口服新藥。CLEAR Outcomes（13970 人 statin-intolerant，70% secondary prevention）證明 MACE↓13%（HR 0.87；95% CI 0.79-0.96；P=.004），LDL-C 降幅 monotherapy ~23%、加 ezetimibe 可達 ~38%。重要意義：首個給 statin-intolerant 病人的 outcome-proven 口服選擇—I B 推薦給 statin-intolerant、IIa C 推薦加在 statin±ezetimibe 上面追加。Evinacumab（anti-ANGPTL3 mAb）給 5 歲以上 HoFH（homozygous FH）IIa B—填補一塊 statin 與 PCSK9i 都失效的極端缺口。Inclisiran（siRNA targeting PCSK9）雖能降 LDL-C ~50%，但 outcome trial 尚未公布（預計 2026-2027），這次 update 沒給 outcome-based recommendation。
🧪 CLEAR Outcomes（2023, N Engl J Med）— 撐起 bempedoic acid 進入指引的關鍵 outcome trial
設計：13,970 名 statin-intolerant 患者（約 70% secondary、30% high-risk primary prevention），雙盲隨機分配 bempedoic acid 180 mg/day vs placebo，median 追蹤 40.6 個月；組間 LDL-C 時間平均差約 0.57 mmol/L（22 mg/dL）。
結果：4-point MACE（CV death／MI／stroke／coronary revasc）11.7% vs 13.3%，HR 0.87（95% CI 0.79–0.96；P=.004，約 13% RRR）。安全性訊號：hyperuricemia / gout、輕度肝酶上升、膽結石比例略增；CV death 無差異（HR 1.04，95% CI 0.88–1.24）。
臨床意義：首個給 statin-intolerant 病人的 outcome-proven 口服選擇，撐起 bempedoic acid 單用 I B。限制：CV death 未降、追蹤相對短，不能取代 statin 在 CV mortality 上的累積證據。
2019 版的階梯式：discharge 後 statin → 4-6 週看 LDL-C → 不達標再加 ezetimibe → 再 4-6 週 → 不達標再加 PCSK9i。實務上至少要 12 週，而ACS 後 100 天內 cumulative MACE 已達 10%、5 年達 33%—等不起。SWEDEHEART registry 更明確：越早達標越好。2025 版的新建議：(a) 已在吃 lipid-lowering 的患者，住院就升級劑量 I C；(b) 還沒在吃的患者，預期單 statin 達不到 LDL-C 目標 → 住院直接給 high-intensity statin + ezetimibe combo IIa B—不要等出院。EVOLVE-MI（evolocumab early in ACS）與 AMUNDSEN-real 等 trial 2026-2027 才會揭曉，PCSK9i 在 ACS 急性期的角色預期還會再升。
📊 重大變更摘要表
| 主題 | 2019 舊版 | 2025 新版 | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 10 年 CV 風險評估工具 | SCORE（fatal CVD only，40-65 歲） | SCORE2（40-69 歲）/ SCORE2-OP（70-89 歲）；輸出 fatal + non-fatal CVD；non-HDL-C 為輸入 I B | SCORE 低估 non-fatal event、忽略老年；SCORE2 cohort 含 67 個 cohort、適用範圍與 calibration 大幅改善 |
| CAC / subclinical atherosclerosis 角色 | CAC mentioned but no formal recommendation | CAC 或 imaging 顯示 subclinical CAD → 在 moderate risk 或閾值附近者用作 risk modifier IIa B；non-obstructive CAD 已算 very high risk | MESA、HNR、Rotterdam、PESA 等資料證明 CAC graded relationship；non-obstructive CAD 也有 future MI 風險（SCOT-HEART） |
| Risk modifier 清單 | 有，但分散 | Box 1 集中列表：FHx premature CVD、South Asian ethnicity、social deprivation、肥胖、慢性發炎、major psychiatric disorders、premature menopause、pre-eclampsia/HDP、HIV、OSA、hs-CRP >2、Lp(a) >50 mg/dL IIa B | 2021 ESC Prevention guidelines 已用此框架；對齊全 ESC ecosystem |
| LDL-C 治療目標 | 5 級風險 → 5 個目標 | 不變—Figure 1 沿用 2019 設定（5 級風險、5 個 LDL-C 目標：<3.0 / <2.6 / <1.8 + ≥50% reduction / <1.4 / <1.0 mmol/L） | 仍然是 “lower is better” 加上累積 RCT 一致性的支持；無新 trial 動搖此目標 |
| Bempedoic acid | 未列入 outcome-proven 藥物 | (a) statin-intolerant 直接 I B；(b) 加 statin±ezetimibe 達標 IIa C | CLEAR Outcomes（n=13970）MACE↓13%；首個 statin-intolerant 的 outcome-proven 口服選擇 |
| Evinacumab（anti-ANGPTL3） | 未涵蓋 | HoFH ≥5 歲、max LLT 仍未達標 IIa B | ELIPSE HoFH（n=65）LDL-C↓~50%—HoFH 對 statin/PCSK9i 反應有限的最後一張牌 |
| ACS 住院期降階策略 | Stepwise（出院後） | (a) Pre-existing LLT → 住院升級 I C；(b) 治療 naïve + 預期單 statin 達不到 → 住院給 statin+ezetimibe combo IIa B | IMPROVE-IT、SWEDEHEART、HUYGENS、PACMAN-AMI；ACS 後 100 天 cumulative MACE 已達 10%，等不起 stepwise |
| Lp(a) 角色 | 建議測一次，但無正式 risk-enhancing factor 條目 | Lp(a) >50 mg/dL（>105 nmol/L）→ CV risk-enhancing factor IIa B；高 Lp(a) 應該 strongly encourage 用 high-intensity statin | UK Biobank、CGPS、CCHS 大規模族群研究證實連續 dose-response；Lp(a) 影響至少 20% 人口 |
| n-3 PUFA / Icosapent ethyl | n-3 PUFA general 推薦 | 明確改為 high-dose icosapent ethyl（2×2 g/day）給 statin + 三酸甘油脂 135-499 mg/dL 的 high/very high risk 病人 IIa B | STRENGTH（EPA+DHA mixture）negative vs REDUCE-IT（pure icosapent ethyl）positive；化合物與 placebo 形式都不同 |
| Volanesorsen (ApoC-III ASO) | 未涵蓋 | Familial Chylomicronaemia Syndrome（TG >750 mg/dL）IIa B，降胰臟炎風險 | APPROACH trial：TG↓77%、acute pancreatitis 顯著減少（EMA 已核准） |
| HIV 一級預防 statin | Statin 視 LDL-C 與風險 IIa C | ≥40 歲 PWH 一律 statin，不看 LDL-C、不看 SCORE2 I B | REPRIEVE（n=7769，pitavastatin 4 mg）MACE↓35%；HIV 慢性發炎使傳統風險工具低估 |
| Cancer 化療相關心毒性 | 未具體 | 高/極高 cancer therapy-related CV toxicity risk → statin IIa B，預防 anthracycline-induced LV dysfunction | STOP-CA（atorvastatin 40 mg，n=300）LVEF<55% & ↓≥10% 22%→9%；對齊 2022 ESC cardio-oncology |
| 飲食補充品 | 未明確擋下 | 沒實證 safety + LDL-C lowering 的 supplements 一律 III B（不推薦）—包括 red yeast rice、garlic、cinnamon、turmeric、混合 PUFA、phytosterols | SPORT trial：rosuvastatin 5 mg 全勝；OMEMI: EPA+DHA 後 MI 沒幫助；歐盟已禁 ≥3 mg/day red yeast rice monacolin |
🧭 8 主題快速 overview
Focused Update 更新了 2019 版的 8 個 section。以下是每個 section 的核心訊息，分篇詳細討論在後續文章：
① 風險評估（§3，分篇 II）
SCORE → SCORE2/SCORE2-OP、CAC 與 risk modifier 升格、Box 1 整合 risk-enhancing factors、Table 3 新風險分級。LDL-C 目標（Figure 1）與介入策略（Table 4）不變。
② 新 LDL-C lowering 藥物（§4，分篇 II）
Bempedoic acid（statin-intolerant 主力 / combo 加成）、Evinacumab（HoFH）、Inclisiran 等待 outcome trial。Figure 2 用 bar chart 對齊各種 combo 的 LDL-C 降幅。
③ ACS 早期強化（§5，分篇 II）
Pre-existing therapy 住院升級 I C；Treatment-naïve 預期單 statin 達不到 → 住院給 statin+ezetimibe combo IIa B。「the sooner, the lower, the better」。
④ Lp(a)（§6，分篇 III）
Lp(a) >50 mg/dL（>105 nmol/L）正式列為 CV risk-enhancing factor IIa B。Figure 3 顯示 Lp(a) 濃度與 lifetime risk 連續關係。Lp(a)-lowering 藥物（pelacarsen、olpasiran）outcome trial 進行中。
⑤ Hypertriglyceridemia（§7，分篇 III）
Statin 仍是第一線；icosapent ethyl 取代混合 PUFA 推薦；Volanesorsen 給 FCS 的 severe TG >750 mg/dL。Fibrates 仍是 IIb（fenofibrate/bezafibrate），PROMINENT 推翻 pemafibrate。
⑥ HIV 一級預防（§8，分篇 III）
PWH ≥40 歲一律 statin I B，不看 LDL-C / SCORE2。Pitavastatin 4 mg/day 是 REPRIEVE 用的劑量；其他 statin 要注意 antiretroviral drug interaction。
⑦ Cancer 化療心毒性（§9，分篇 III）
High / very high cancer therapy-related CV toxicity risk → statin IIa B，預防 anthracycline-induced LVEF↓。Baseline risk stratification 走 2022 ESC cardio-oncology guidelines。
⑧ 飲食補充品（§10，分篇 III）
第一條 III B 在 dyslipidemia 指引出現—明確擋下未證實 supplements。例外：high-dose icosapent ethyl（屬處方藥不算 supplement）；phytosterols 可以降 LDL-C 但無 outcome data。
📚 分篇導覽
| 分篇 | 主題 | 涵蓋章節 | 嵌入 Figure |
|---|---|---|---|
| (I) 總論（本篇） | 8 主題 overview、變更全覽 | §1-§2 + 全篇 | — |
| (II) 降 LDL-C 三部曲 | SCORE2 + 新藥（bempedoic acid / evinacumab）+ ACS 早期強化 | §3、§4、§5 | Figure 1（LDL-C 治療目標決策樹）、Figure 2（各 combo LDL-C 降幅） |
| (III) LDL-C 以外的世界 | Lp(a)、Hypertriglyceridaemia、HIV、Cancer、Supplements | §6、§7、§8、§9、§10 | Figure 3（Lp(a) 與 lifetime risk） |
📝 為什麼這次只是 Focused Update？
Focused Update 是 ESC 在「下一版完整指引出來之前」針對特定主題的 interim 更新，目的是把已經會改變臨床實務的新證據（典型是 outcome RCT 與重大 meta-analysis）盡快納入。判斷標準是：「會不會產生新的或修改後的 Class I/IIa/III 建議？」—只有這些才會進 Recommendation Tables。Class IIb（弱建議「可以考慮」）與 Class III（不建議）的更新也會納入，但若新證據只是強化既有 IIa 推薦，則通常不另寫條目。
本次 Focused Update 列出的關鍵 RCT 與資料源：SCORE2 / SCORE2-OP（EHJ 2021 / 2021）；CLEAR Outcomes（NEJM 2023，bempedoic acid）；ELIPSE HoFH（NEJM 2020，evinacumab）；APPROACH（NEJM 2019/Cardiovasc Res 2024，volanesorsen for FCS）；REPRIEVE（NEJM 2023，pitavastatin in HIV）；STRENGTH（JAMA 2020，EPA+DHA mixture, negative）；STOP-CA（JAMA 2023，atorvastatin in lymphoma）；SPORT（JACC 2022，supplements vs statin）；OMEMI（Circulation 2020，PUFA post-MI in elderly）；以及 IMPROVE-IT、SWEDEHEART、HUYGENS、PACMAN-AMI 等資料支援 ACS 早期強化策略。
沒涵蓋進 update 的議題（仍沿用 2019）：lipid measurement、家族性高膽固醇血症（FH）整體管理（除了 HoFH 的 evinacumab）、HDL-C 處理（仍無 outcome benefit 證據）、apoB / Lp(a)-lowering specific therapies（outcome trial 仍在進行中）。
✅ 重點回顧
- 核心邏輯：「2019 版仍有效，加上 2025 update 的 8 個補強」。LDL-C 目標、Table 4 介入策略、藥物總則都沒變—改的是「誰算高風險」與「怎麼到目標」。
- 風險評估：SCORE → SCORE2/SCORE2-OP；CAC 與 imaging-based subclinical CAD 在 moderate 與閾值附近正式入主流；Box 1 集中 risk-enhancing factor。
- LDL-C 武器庫：Bempedoic acid（statin-intolerant 主力 + combo 加成）、Evinacumab（HoFH）；Inclisiran 在等 outcome；PCSK9 mAb 仍是 ACS 與 secondary prevention 最強的注射選項。
- ACS：放棄階梯，住院直接給 statin + ezetimibe（與 PCSK9i 視需要）。
- Lp(a)：≥50 mg/dL 視為 risk-enhancing factor；無 specific therapy，先把 LDL-C 降到底。
- 三酸甘油脂：icosapent ethyl（不再泛指 PUFA）；FCS 用 volanesorsen。
- HIV / Cancer：PWH ≥40 歲一律 statin；anthracycline high CV toxicity 病人 statin 預防 LVEF↓。
- 飲食補充品：沒實證的全擋（Class III B）。
📖 References
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46(42):4359–4378. doi:10.1093/eurheartj/ehaf190
- Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41(1):111–188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455
- SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms. Eur Heart J 2021;42(25):2439–2454.
- SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms. Eur Heart J 2021;42(25):2455–2467.
- Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med 2023;388:1353–1364. (CLEAR Outcomes)
- Raal FJ, Rosenson RS, Reeskamp LF, et al. Evinacumab for Homozygous Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med 2020;383:711–720. (ELIPSE HoFH)
- Grinspoon SK, Fitch KV, Zanni MV, et al. Pitavastatin to Prevent Cardiovascular Disease in HIV Infection. N Engl J Med 2023;389:687–699. (REPRIEVE)
- Nicholls SJ, Lincoff AM, Garcia M, et al. Effect of High-Dose Omega-3 Fatty Acids vs Corn Oil on Major Adverse Cardiovascular Events in Patients at High Cardiovascular Risk: The STRENGTH Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;324:2268–2280.
- Neilan TG, Quinaglia T, Onoue T, et al. Atorvastatin for Anthracycline-Associated Cardiac Dysfunction: The STOP-CA Randomized Clinical Trial. JAMA 2023;330:528–536.
- Laffin LJ, Bruemmer D, Garcia M, et al. Comparative Effects of Low-Dose Rosuvastatin, Placebo, and Dietary Supplements on Lipids and Inflammatory Biomarkers. J Am Coll Cardiol 2022;80:1075–1086. (SPORT)
- 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021;42(34):3227–3337.
本文以教學為目的整理 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EAS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
