🎯 Take-home Message
- 2024 ESC PAAD 是歷史上第一次把 2017 PAD 與 2014 Aortic 兩份指引合併，強調「從頭到腳整條動脈系統是一體」的整合觀。
- 三大共通治療基石升級：LDL-C <55 mg/dL（≥50% 降幅）為 Class I A、COMPASS 抗血栓組合（rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA 100 mg o.d.）在 PAD 與 polyvascular 升為 IIa A、SET 仍 Class I A 且新增 HBET 為 IIa A 替代方案。
- 主動脈那一塊全面改寫：TAAD 修復策略（valve resuspension、hemi-arch、open distal anastomosis 為新標準）、uncomplicated TBAD subacute 期 TEVAR納入 IIa B、Turner syndrome 改採 ASI/AHI/z-score 新篩檢系統。
🌟 三大 Highlight
① 整合視角：whole arterial system
合併不只是把兩份指引釘在一起，而是反映 atherosclerosis 在整條動脈樹連續分佈的事實——下肢 PAD、carotid stenosis、renal artery stenosis、polyvascular disease 共用同一套二級預防（LDL、antithrombotic、BP、DM）；診斷流程也鼓勵在發現一處病灶時，主動評估其他血管床。Figure 1 的 central illustration 把這個 head-to-toe、multidisciplinary、closed-loop 的照護模式整理成一張圖。
合併不只是把兩份指引釘在一起，而是反映 atherosclerosis 在整條動脈樹連續分佈的事實——下肢 PAD、carotid stenosis、renal artery stenosis、polyvascular disease 共用同一套二級預防（LDL、antithrombotic、BP、DM）；診斷流程也鼓勵在發現一處病灶時，主動評估其他血管床。Figure 1 的 central illustration 把這個 head-to-toe、multidisciplinary、closed-loop 的照護模式整理成一張圖。
② PAD 抗血栓走向三段式分層
症狀型 PAD 一般治療仍以 SAPT（aspirin 或 clopidogrel）起步；高 ischaemic、非高 bleeding 風險者升級為 COMPASS regimen（rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA 100 mg o.d.，IIa A）；endovascular revascularization 後則建議 DAPT 短期（1-6 個月）再降為 SAPT 或 COMPASS。COMPASS 的 NNT 4.3 年內預防 1 次 MALE/MACE = 17，VOYAGER PAD 則證實術後低劑量 rivaroxaban + ASA 把 MALE/MACE/death composite RR 降 15%。
症狀型 PAD 一般治療仍以 SAPT（aspirin 或 clopidogrel）起步；高 ischaemic、非高 bleeding 風險者升級為 COMPASS regimen（rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA 100 mg o.d.，IIa A）；endovascular revascularization 後則建議 DAPT 短期（1-6 個月）再降為 SAPT 或 COMPASS。COMPASS 的 NNT 4.3 年內預防 1 次 MALE/MACE = 17，VOYAGER PAD 則證實術後低劑量 rivaroxaban + ASA 把 MALE/MACE/death composite RR 降 15%。
③ 急性主動脈症候群（AAS）術式策略大幅改寫
2014 版對 TAAD 修復細節著墨少，2024 版直接把具體手術技術升為 Class I B：(1) partial root dissection 無嚴重 leaflet 病變者，aortic valve resuspension 優於 replacement；(2) open distal anastomosis 是標準（提高存活、增加 false lumen 血栓化）；(3) 無 arch intimal tear 或大 arch aneurysm 時，hemi-arch 優於全 arch replacement。Complicated TBAD 從多選項收斂為 TEVAR 第一線（I B）；uncomplicated TBAD 高風險族群可在 subacute 期（14-90 天）行 TEVAR（IIa B），這條是過去從沒有的選項。
2014 版對 TAAD 修復細節著墨少，2024 版直接把具體手術技術升為 Class I B：(1) partial root dissection 無嚴重 leaflet 病變者，aortic valve resuspension 優於 replacement；(2) open distal anastomosis 是標準（提高存活、增加 false lumen 血栓化）；(3) 無 arch intimal tear 或大 arch aneurysm 時，hemi-arch 優於全 arch replacement。Complicated TBAD 從多選項收斂為 TEVAR 第一線（I B）；uncomplicated TBAD 高風險族群可在 subacute 期（14-90 天）行 TEVAR（IIa B），這條是過去從沒有的選項。
📊 重大變更摘要表
| 主題 | 舊版（2017 PAD / 2014 Aortic） | 新版（2024 PAAD） | 為什麼改 |
|---|---|---|---|
| 整合架構 | PAD 與 aortic 分離 | 單一指引、共用第 4-7 章基礎 | atherosclerosis 全身性 → 共用 secondary prevention；polyvascular evidence（COMPASS、FOURIER）累積 |
| LDL-C target | <70 mg/dL（PAD） | <55 mg/dL + ≥50% 降幅，I A | FOURIER PAD subgroup、ODYSSEY、跨指引一致（與 2021 CVD prevention、2019 dyslipidaemia 對齊） |
| PCSK9i / bempedoic acid | 未明確納入 PAD | statin+ezetimibe 未達標 → PCSK9i I A；statin 不耐 → bempedoic acid ± PCSK9i I B | FOURIER、CLEAR Outcomes 等新證據 |
| COMPASS regimen | 未納入 | PAD 高 ischaemic 非高 bleeding：IIa A；術後也是 IIa A | COMPASS、VOYAGER PAD 試驗 |
| SET / HBET | SET I A | SET 仍 I A；無 SET 時 HBET（含 supervision tools）IIa A | HBET 系統性回顧顯示與 SET 接近的 walking distance gain |
| AAA 篩檢 | 所有男性 >65 歲 I A | 男性 ≥65 歲且有抽菸史 I A；機會性篩檢 PAD 患者 IIa B | 瑞典/英國登錄顯示無抽菸史男性篩檢 yield 低；資源效率考量 |
| TAAD aortic root | 切除為主 | aortic valve resuspension（無 leaflet 病變者）I B | retrospective cohort 顯示 resuspension 中長期 reoperation 率不劣於 replacement，且保留 native valve |
| TAAD arch | 無明確建議 | 無 arch intimal tear / 大 aneurysm → hemi-arch 為首選 I B | 避免 full arch replacement 的死亡率/中風風險，且足以治療大多數 TAAD |
| uncomplicated TBAD | medical therapy only | 高風險族群 subacute 期（14-90 天）TEVAR IIa B | INSTEAD-XL、ADSORB 長期數據顯示降低 aortic-related events |
| Turner syndrome | aortic diameter 絕對值 | ASI / AHI / z-score（adjusted for BSA / height）I C | TS 患者體型小，絕對直徑會低估 dissection 風險 |
| Marfan 藥物 | BB 或 ARB 擇一 | BB 合併 ARB（最大耐受劑量）IIa A | AIMS、Marfan Sartan 等試驗 meta-analysis 顯示合併用降低 aortic dilation rate |
| vEDS | 無明確藥物建議 | celiprolol IIa B；DUS/CCT/CMR 定期監測 I C | BBEST trial（celiprolol 降低 arterial event） |
| Polyvascular disease | 無獨立章節 | 新增 Ch 11：LDL <55 I A、COMPASS IIa A | 明確強調「多處病灶 ≠ 多個獨立疾病」 |
🧭 全指引核心架構（Figure 1 — Central Illustration 逐步解析）
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 1（Central illustration — 從診斷到治療的整合多專科 PAAD 照護模式）
這張圖在回答什麼問題：對任何一位 PAAD 病人，整段 patient journey（從第一次門診到長期 follow-up）應該由哪些專科參與、做什麼動作、追求什麼目標？
逐步走完：
Step 1（外圈：multidisciplinary team）：每個 PAAD 病人都該被視為「vascular team 共照」——Angiologist／Vascular surgeon／Vascular medicine／CV imaging／Cardiologist／Cardiac surgeon／Geneticist 視疾病亞型介入。沒有單一專科可以包山包海，這是 2024 版最大的態度轉變。
Step 2（Diagnosis 區段）：5 個必備動作 —— (1) vascular awareness（醫師端意識，主動問 claudication 史）→ (2) CVRFs management（高血壓、糖尿病、血脂、抽菸）→ (3) screening（高風險族群主動篩檢）→ (4) genetic counselling（HTAD 家族史者）→ (5) vascular evaluation（ABI、影像）。
Step 3（Treatment 區段）：4 大軸線 —— (1) OMT（最佳藥物治療，第 7 章共通基礎）→ (2) endovascular treatment（IIa-IIb 為主，CLTI 已升 first-line）→ (3) open surgery（CLTI 用 autologous vein、TAAD valve resuspension 等）→ (4) follow-up planning（從第一次治療就規劃監測週期，不是事後才補）。
Step 4（Follow-up 區段）：4 個監測軸線 —— (1) clinical（症狀、QoL、藥物 adherence）→ (2) physical（exercise 表現）→ (3) functional（ABI、6MWT）→ (4) vascular（DUS 或 CT，依疾病亞型）。
Step 5（Prevention 區段）：圖示為 closed-loop —— 預防再從 lifestyle、CVRFs control、patient education、shared decision making 回到 Diagnosis 區段。強調循環、不是線性。
Step 6（底部 Goals + Initial steps）：整個 PAAD care 的 5 個 final goal——預防進一步 atherosclerosis、減少 dissection／rupture、改善 QoL、減少 MACE/MALE、減少住院／截肢／手術需求；3 個 initial step——main 篩檢、建立 access 通路、開始 OMT。
容易踩雷的地方：
⚠️ 誤把這張圖當線性流程：它是 closed-loop。「Follow-up」階段發現症狀惡化或新血管床受影響，要回到 Diagnosis 重新評估，不是只往下一個格子推。
⚠️ 忽略 vascular awareness：很多 PAD 沒被診斷出來，不是因為 ABI 做不出來，是醫師沒問過 claudication 或沒摸過 pulse。指引特別把 awareness 放在 Diagnosis 首位就是想糾正這點。
⚠️ 把「OMT」當「給 statin + ASA 就好」：本指引的 OMT 是 5 元素套餐 ——LDL target+lifestyle+antithrombotic+BP control+DM 控制+運動處方，少一塊都不算 OMT optimized。
⚠️ vascular team 不是「會診一次就好」：CLTI、TAAD、complex aortic 修復都需要 longitudinal 共照，包含 endovascular vs open surgery 的選擇與術後 follow-up 規劃。
📚 內容導覽（5 篇系列文章）
| # | 主題 | 對應原文章節 |
|---|---|---|
| (I) 本篇 | 總論：合併新框架、重大變更、共通治療基礎 | Ch 1-3, 4-7（介紹／新舊變更／流行病學／評估／篩檢／OMT） |
| (II) | Lower-Extremity PAD、CLTI 與 Acute Limb Ischaemia | Ch 8.1（含下肢 PAD 診斷、SET、藥物、revascularization、CLTI、ALI） |
| (III) | 頸動脈、腎動脈、腸繫膜動脈、多血管床疾病 | Ch 8.2-8.7、Ch 11 |
| (IV) | 主動脈瘤與急性主動脈症候群（AAS） | Ch 9 全章（TAA／AAA／AAS／TAI／iatrogenic） |
| (V) | 遺傳性／先天性主動脈疾病（HTAD、Marfan、Loeys-Dietz、Turner、BAV、Coarctation） | Ch 10 |
📝 整體介紹：為什麼合併、整本怎麼讀
為什麼合併？核心理由是「atherosclerosis 是整條動脈系統的疾病」——下肢 PAD、carotid stenosis、renal artery stenosis、AAA、coronary disease 互為 marker，臨床上常同時存在（polyvascular disease）。把兩份指引合在一起後，第 7 章「Optimal medical treatment」可以一次涵蓋 LDL／antithrombotic／BP／DM／lifestyle 五大基石，避免 PAD 和 aortic 各寫一遍。Ch 11 polyvascular disease 則是明確處理「多處病灶」的共病族群。
整本怎麼讀？結構分三層：
- 第 4-7 章（共通基礎）：流行病學、評估方法、screening、OMT。不論你看的是 PAD 或 aortic 病人，這四章都先讀過。
- 第 8、9、10、11 章（疾病亞型）：PAD（含 carotid、renal、mesenteric）、Aorta（aneurysm + AAS）、Genetic aortopathy、Polyvascular disease。依病人問題進入對應章節。
- 第 12-15 章（彙整）：Key messages、Gaps in evidence、Sex differences、What to do / not to do。看完特定疾病章節後回頭看這幾個彙整章很有幫助。
三項新元素（vs 舊版）：
- Evidence tables 與 AI tables（第 16 章）：以 GRADE-like 方式呈現每條建議背後的證據強度。
- Sex differences（第 14 章獨立）：明確列出女性病人在 AAA 篩檢 yield、TAAD 預後、Marfan 妊娠等議題的不同處理。
- What to do / not to do（第 15 章）：把所有 Class I 與 Class III 建議集中列表，臨床查表用。
受眾與適用範圍：本指引主要寫給 cardiologist、vascular medicine、vascular surgeon、cardiac surgeon、cardiology trainee、emergency physician。對心臟科住院醫師而言，第 7 章 OMT、第 8.1 章 PAD/CLTI、第 9.3 章 AAS 三塊是最常會被 consult 的內容。
📐 共通治療基礎：第 7 章 OMT 五元素速覽
來源：2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases (Eur Heart J 2024;45:3538-3700, doi:10.1093/eurheartj/ehae179) — 個人教學用，原始版權屬 ESC/EACTS。
第 7 章把 OMT 拆成 5 元素，後面所有疾病章節都會引用回這裡。簡述如下：
| 元素 | 關鍵 target | 關鍵建議 |
|---|---|---|
| 1. Lifestyle | 禁菸 100%、地中海飲食、BMI <25、規律運動 | SET I A；e-cigarette 為戒菸輔助 IIb C；web/app 風險計算器 IIa C |
| 2. Lipid lowering | LDL-C <55 mg/dL + ≥50% reduction | statin I A → 加 ezetimibe I B → 加 PCSK9i I A；statin 不耐者加 bempedoic acid I B；TG >1.5 加 icosapent ethyl 2 g b.i.d. IIb B；fibrate III B（不建議） |
| 3. Antithrombotic | 依 ischaemic/bleeding 風險分層 | 症狀 PAD SAPT I A；高 ischaemic 非高 bleeding → rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA IIa A；asymptomatic PAD+DM 一級預防 IIb A |
| 4. BP control | <130/80 mmHg（一般）；renovascular HTN 個別評估 | ACEI／ARB 為 PAD 首選；renal artery 大段 stenosis → 影像評估 |
| 5. Diabetes | HbA1c 個別化；SGLT2i／GLP-1 RA 為 CV 高風險族群首選 | 嚴重 PAD 患者 SGLT2i 安全性可，但要 monitor foot care |
🧪 撐起「三大藥物基石」的關鍵試驗（定錨）
本指引把 COMPASS regimen 升為 PAD/polyvascular 的 IIa A，最核心的證據就是 COMPASS 試驗的 PAD 次族群。以下先放一張定錨卡，系列文 (II) 會再展開 VOYAGER PAD 與 CLTI 的 BEST-CLI／BASIL-2。
🧪 COMPASS — PAD subgroup（2018, Lancet）— COMPASS regimen 升 IIa A 的源頭
設計：COMPASS 主試驗共 27,395 名 stable atherosclerosis 病人，其中 PAD／carotid 次族群 6,391 人；3 臂隨機分組 ── rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA 100 mg o.d.｜rivaroxaban 5 mg b.i.d. 單用｜ASA 100 mg o.d. 單用；因效益顯著提前中止，平均追蹤約 21 個月。
結果：在 PAD 族群，rivaroxaban + ASA vs ASA 單用使 MACE 顯著下降，且 MALE（major adverse limb event）HR 0.57（95% CI 0.37–0.88）＝下降 43%；代價是 ISTH major bleeding 上升（主試驗 HR 約 1.7），但 致命性／顱內出血未顯著增加。MALE 一旦發生與截肢、死亡、住院強烈相關。
臨床意義：撐起「高 ischaemic、非高 bleeding 的症狀 PAD → rivaroxaban 2.5 mg b.i.d. + ASA」這條 IIa A。限制／易踩雷：試驗排除 high bleeding risk 與需 full-dose OAC（如 AF）者；2.5 mg 是 vascular dose b.i.d.，不可拿來取代 AF 的中風預防劑量。
✅ 重點回顧：總論一頁帶走
- 2024 ESC PAAD 合併 2017 PAD + 2014 Aortic，理由是 atherosclerosis 整條動脈樹共通。
- 三大藥物基石升級：LDL <55、COMPASS、SET/HBET。
- 主動脈那塊 TAAD 修復策略大改：resuspension、hemi-arch、open distal anastomosis。
- uncomplicated TBAD 高風險族群可在 subacute 期 TEVAR（IIa B）。
- 整本書讀法：先讀 Ch 4-7 共通基礎 → 依病人進 Ch 8-11 疾病章 → 回頭看 Ch 12-15 彙整。
- Vascular team 共照、closed-loop follow-up、整合視角 = 本指引的 3 個態度轉變。
📖 References
- Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179. PMID: 39210710.
- Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ME, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases. Eur Heart J 2018;39(9):763-816.
- Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2014;35(41):2873-2926.
- Anand SS, Bosch J, Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease (COMPASS): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018;391(10117):219-29. doi:10.1016/S0140-6736(17)32409-1.
- Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization (VOYAGER PAD). N Engl J Med 2020;382(21):1994-2004. doi:10.1056/NEJMoa2000052.
- Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease (FOURIER subanalysis). Circulation 2018;137(4):338-50.
本文以教學為目的整理 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EACTS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
