Take-home message：(1) Severe TR 不再被視為「無解」 — 多領域 Heart Team 評估升 I，T-TEER / TTVR 已進入主流工具箱。(2) 機械瓣膜抗凝：INR self-management 升 I A；DOAC / DAPT 在 MHV 仍是 III；新一代主動脈位 MHV 在非心臟手術可考慮不 bridging。(3) Multivalvular disease：moderate AS + moderate AR symptomatic 介入升 I B。(4) Pregnancy：強調孕前風險評估與 Pregnancy Heart Team。
🩺 Tricuspid Regurgitation — 從「被忽略」到 Heart Team 必修課
為什麼這幾年 TR 才被重視？
Severe TR 過去長期被忽略：(1) 外科 isolated 三尖瓣手術死亡率高（歷史上 8–10%）；(2) 缺乏有效的藥物 / 介入工具；(3) 多被當作 LV 病變的「下游現象」處理。但近 5 年三件事改變了局面：T-TEER（TriClip / Pascal） 與 TTVR（Evoque、Lux-Valve） 進入臨床；TRILUMINATE 等 RCT 證實 T-TEER 改善 QoL；arrhythmia / pacemaker-induced isolated TR 被認識為獨立 entity 而非附屬。2025 版第一次給 TR 完整且有實質可動工具的演算法。
🧠 機轉深化：三尖瓣為何是「被遺忘的瓣膜」，以及為什麼「不能等」
- 大多數 TR 是「續發性／功能性」：三尖瓣本身正常，是右心室或右心房/瓣環被拖累——常見於左心疾病（左心衰竭、二尖瓣病）造成肺高壓 → 右心室擴大，或長期心房顫動使右房與瓣環擴大（atrial functional TR）。瓣環一撐大，三片瓣葉就關不緊 → 逆流。
- 「被遺忘」的代價——惡性循環：TR 過去常被當成「左心病的附帶現象」而忽略，但嚴重 TR 會獨立惡化預後：逆流 → 右房壓升、體靜脈鬱血（肝鬱血、腹水、水腫、腎鬱血）→ 右心更擴大 → TR 更嚴重。而且 TR begets TR（瓣環越撐越大），等到右心嚴重衰竭、肝腎都壞了才處理，手術死亡率極高、效果差。
- 所以要「早辨識、早評估」：關鍵是趁右心功能還好、肝腎還沒不可逆時由 Heart Team 評估。過去只能開刀（單獨三尖瓣手術風險高、常太晚），現在導管 TEER（TriClip）等讓高風險病人多了選項——但時機仍是「別等到末期」。處理續發性 TR 也別忘了同時治根本（左心病、AF、肺高壓）。
📐 TR 嚴重度判讀：Figure 15
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines (doi:10.1093/eurheartj/ehaf194) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
核心參數
- VCW ≥7 mm（單一 plane）或 ≥6 mm（biplane）= severe；>14 mm = massive / torrential
- EROA ≥40 mm² = severe；>60 = massive；>80 = torrential（新版細分）
- Regurgitant volume ≥45 mL = severe
- 3D VCA ≥75 mm² = severe（jet eccentric 時用）
- RV size / function（TAPSE、RV S′、RV FAC、3D RVEF、free-wall longitudinal strain）
- IVC + hepatic vein systolic flow reversal（特異性高）
- RAP / sPAP / right heart cath — invasive 評估（PA pressure、PVR、cardiac output、TPG）
🧭 圖表逐步解析：Figure 15（TR 影像 + 侵入性評估）
這張圖在回答什麼問題：從 TTE 上看到 TR jet 開始，逐步建立 severity、病因（primary vs secondary、atrial vs ventricular vs lead-induced）、RV 功能、PA pressure / PVR 全圖。
逐步走完：
Step 1（TTE 起手）：colour Doppler 看 jet、量 VCW、PISA EROA、regurgitant volume；同時量 RV size、TAPSE、RV S′、RA size。
Step 2（病因分類）：
- Primary：瓣葉病灶（IE、carcinoid、Ebstein、trauma、congenital）
- Secondary：annulus dilation + leaflet tethering，又分：
- Atrial functional TR：chronic AF + RA / annulus dilation，RV 大小近正常
- Ventricular functional TR：左心或肺病造成 PH → RV 擴張 + tethering
- CIED-related (pacemaker / ICD lead-induced)：本版列為獨立 entity
Step 3（TEE）：3D 看 leaflet 與 annulus 形態（決定 T-TEER / TTVR 是否可行）、量 3D VCA、評估 coaptation gap。
Step 4（CMR）：RV size / function / strain / fibrosis — 在 echo 量 RV 困難時的 gold standard。
Step 5（侵入性 RHC）：對打算 isolated TR 介入者必做：量 RA、RV、PA、PCWP、cardiac output、PVR、TPG — 排除 pre-capillary PH（PVR >3 WU、TPG >12 mmHg 是 isolated TR 介入的相對禁忌）。
容易踩雷的地方：
- 把 secondary TR 視為「左心病的小尾巴」：severe TR 是獨立死亡風險因子，即使 LV 已優化，仍應主動評估介入。
- 沒做 PVR / PA 壓力評估就送 T-TEER：嚴重 pre-capillary PH（PVR >3 WU）的病人介入後 RV failure 風險高，可能更糟。
- 把 CIED-induced TR 漏掉：pacemaker / ICD lead 卡住三尖瓣是常見且可介入的病因 — 要明確分流，治療方式不同（lead extraction、leadless pacing、CRT 改變策略）。
- EROA 40 mm² 已被低估嚴重度：新版用 massive / torrential 細分，>60 與 >80 mm² 預後更差，但常被當成「就是 severe」一概處理。
- RV 功能用 TAPSE 單看：TAPSE 受 RV / chest geometry 影響；3D RVEF、free-wall strain 更精準，特別是 chronic severe TR 病人。
🧭 TR 評估步驟流程：Figure 16
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 16
這張圖在回答什麼問題：從一個被發現有 TR 的病人開始，怎麼一步步走到「決定要不要介入、選哪種介入工具」。
逐步走完：
Step 1：嚴重度 + 病因確認（用 Figure 15 工具）。
Step 2：處理「可逆因子」 — 控制 LV 病變、HFpEF、AF（rhythm control）、CIED lead 重新檢視、肺病優化。3–6 個月後再評估 TR severity。
Step 3：仍 severe symptomatic TR → 進入 Heart Team 介入評估。
Step 4：整合臨床（症狀、運動耐受、HF 住院）、RV 功能、PH 程度、frailty、解剖。
Step 5：由 Heart Team 在 Heart Valve Centre 決策 surgery、T-TEER、TTVR 或 medical / palliative。
🩺 TR 介入處置：Figure 17 主流程
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 17（TR 處置主流程）
這張圖在回答什麼問題：嚴重 TR 的病人在 surgery、T-TEER、TTVR、medical 之間怎麼選。
逐步走完：
Step 1（合併左心瓣膜手術）：左心瓣膜手術 + severe TR（或 annulus >40 mm 或 >21 mm/m²）：同期 tricuspid annuloplasty / repair（I B 至 IIa，依嚴重度）。
Step 2（Isolated primary severe TR）：外科 valve repair / replacement，依瓣膜病灶選擇（IE、congenital、carcinoid）— IIa。
Step 3（Isolated secondary severe TR）：本版最大突破。Symptomatic + 解剖合適 + RV 功能尚可 + 無嚴重 pre-capillary PH：
- T-TEER（TriClip / Pascal） — IIa B（TRILUMINATE 後）
- TTVR（Evoque、Lux-Valve 等） — IIb（TRISCEND II 與其他 trial 累積中）
- 外科 isolated TV surgery — 在 expert centre + 解剖適合者 IIa；獨立中心要謹慎（歷史上死亡率高）
Step 4（CIED-induced TR）：評估 lead extraction、改 leadless pacing、CRT 改 lead position；同時處理 TR 本身。
Step 5（不適合介入或末期 RV failure）：diuretic、Aldactone、palliative care、advanced HF therapy 評估。
容易踩雷的地方：
- 合併左心手術沒同期處理 TR：annulus >40 mm 即使 TR 還只是 moderate，未來會 progressive 惡化 — 同期處理。
- 等到 RV failure 才介入：RV 失功能後介入死亡率與併發症大幅上升；要在 RV 功能仍 preserve 時介入。
- 把 T-TEER 當無限制工具：嚴重 leaflet tethering、coaptation gap >10 mm、嚴重 pre-capillary PH 都是 T-TEER 失敗預測因子。
- 沒做 RHC 就送 TTVR：PVR / TPG 是 TTVR 預後關鍵因子 — 不能省略。
- 把 CIED-induced TR 當 secondary functional 處理：lead 才是主因，要 lead-targeted 處置。
🩺 Multivalvular Disease — 本版小幅升級
本版正式列出 moderate AS + moderate AR symptomatic 病人 應介入（I B，新增）— 過去常因「每個瓣膜都還沒到 severe」而被觀察。Mixed AS + AR 的血流動力 burden 等同 severe，必須以整體血流影響判斷而非單瓣膜 severity。複雜多瓣膜病灶必須在 Heart Valve Centre 由 Heart Team 評估。
💊 Antithrombotic therapy after Mechanical Heart Valve — Figure 18 與 Figure 20
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 18（MHV 抗凝）
逐步走完：
Step 1：確認瓣膜位置（aortic / mitral / tricuspid）與類型（bileaflet new-generation vs older）— 不同位置與型號 INR 目標不同。
Step 2（INR target）：
- 新一代主動脈位 bileaflet MHV + 無風險因子：INR 2.5（range 2.0–3.0）
- 新一代主動脈位 + 1 個風險因子（AF、LV dysfunction、prior thromboembolism、hypercoagulable state、mitral position）：INR 3.0（2.5–3.5）
- Mitral 位 或 多個風險因子：INR 3.5（3.0–4.0）
- Older-generation valve、tricuspid 位、多重高風險：INR 3.5–4.0
Step 3（DOAC / DAPT）：禁忌（III A，2025 強化 — RE-ALIGN 後）。MHV 病人不可用 DOAC、不能單用 DAPT 取代 warfarin。
Step 4（INR self-management）：受過訓練、有家用儀器、認知功能良好的病人：INR self-management 推薦（I A，本版升級）— 改善 TTR、降低 thromboembolism + bleeding。
Step 5（合併 ASA / 抗血小板）：無 CAD 時 routine 加 ASA 不再推薦；合併 CAD / PCI / vascular disease 時 ASA 75–100 mg 可考慮，與 bleeding 風險平衡。
容易踩雷的地方：
- 給 MHV 病人 DOAC：RE-ALIGN 已證實 dabigatran 增加 thromboembolism 與 bleeding，後續 PROACT Xa 等也未支持。徹底禁忌。
- 用 mitral 的 INR 目標套到 aortic 病人：aortic 新一代 MHV 目標 2.5 已足夠，過高 INR 增加 bleeding 而無額外 thrombosis 保護。
- 沒推廣 INR self-management：TTR 提升 10–15%、major bleeding 與 thromboembolism 雙降，但臨床上推廣率仍低 — 本版明確升 I A 是推力。
- routine 加 ASA：除非合併 CAD，否則 routine 加 ASA 沒有額外保護 + 增加 bleeding。
💊 Antithrombotic therapy after Bioprosthetic Valve — Figure 19
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
重點摘要
- Surgical bioprosthesis（aortic 或 mitral）：術後 3 個月 oral anticoagulation（warfarin INR 2.5）IIa；或 ASA 75–100 mg IIa。3 個月後若無其他 indication → ASA alone。
- TAVI 術後：無其他 indication → ASA alone（單藥），不再 routine DAPT（POPular TAVI 後）。
- 合併 AF 的 bioprosthesis / TAVI 病人：DOAC 可使用（與 MHV 不同），無需加 antiplatelet（增加 bleeding）。
- 術後 valve thrombosis / leaflet thickening (HALT)：oral anticoagulation 3–6 個月，多數可逆。
💊 Mechanical Valve Thrombosis 處置：Figure 20
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 20
逐步走完：
Step 1（懷疑 thrombosis）：新發 dyspnea、systemic embolism、瓣膜聲音變鈍；echo 看 gradient 上升、leaflet 活動度下降、可見 thrombus。Fluoroscopy 或 CT 進一步確認。
Step 2（區分 obstructive vs non-obstructive）：
- Obstructive（leaflet 活動度明顯受限、gradient 顯著上升、症狀重） → 急性處置
- Non-obstructive（leaflet 活動度 preserve、gradient 接近 baseline、症狀輕） → 加強 anticoagulation + 密切追蹤
Step 3（Obstructive 處置）：
- Critical / unstable / large thrombus burden / left-sided 高 thromboembolism 風險 → emergent surgery（I B）
- 外科風險高 / small thrombus / 病人不適合手術 → fibrinolytic therapy（IIa）— slow infusion regime（如 tPA 25 mg over 6 hr）安全性佳
Step 4（Non-obstructive 處置）：UFH IV + 加強 oral anticoagulation；2–4 週後 follow-up echo / CT。若 thrombus 不退、symptomatic 或 embolic 事件 → 升級為 obstructive 處置。
Step 5（後續預防）：檢視 INR TTR 與 compliance；考慮 INR self-management；若反覆 thrombosis 考慮 switch valve（少數情況）。
容易踩雷的地方：
- 大塊左側 obstructive 想用 fibrinolytic：systemic embolism 風險高，特別是 mitral 位 + 大 thrombus，emergent surgery 較安全。
- Non-obstructive 不追蹤：未完全 resolve 的 thrombus 是未來 embolic event 的種子。
- Fibrinolytic 用 high-dose bolus regime：bleeding 風險高；slow infusion regime 較安全且效果相近。
🏥 Non-cardiac Surgery in VHD Patients — Figure 21
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
🧭 圖表逐步解析：Figure 21
逐步走完：
Step 1：確認 VHD 種類與嚴重度、術前症狀、LV 功能、PH。
Step 2：評估 non-cardiac surgery 的 urgency（emergent、urgent、elective）與 surgical risk（low / intermediate / high）。
Step 3：
- Symptomatic severe VHD + elective intermediate/high-risk non-cardiac surgery → 應先處置 VHD（surgery、TAVI、PMC、TEER）再做 non-cardiac surgery。
- Asymp severe VHD + elective surgery → 個案化評估；很多病人可在密切監測下完成 non-cardiac surgery。
- Emergent non-cardiac surgery → 高度血流動力監測 + 必要時 BAV 作 bridge（severe AS 用）。
Step 4（抗凝橋接 — 重大變更）：
- 新一代主動脈位 MHV + 無其他 thromboembolism 高風險因子 → 手術全期可考慮不 bridging（IIb，新增）— 暫停 warfarin 5 天、術後 12–24 小時恢復；不打 LMWH。
- Mitral 位 MHV、tricuspid 位 MHV、多重風險、recent thromboembolism、AF + 高 CHA₂DS₂-VASc → 仍依風險 bridging（LMWH 或 UFH）。
- Bioprosthesis + 無 AF → 不需 bridging（已用 ASA）。
- AF 用 DOAC + bioprosthesis → DOAC 依手術 bleeding 風險暫停 1–2 天（PAUSE study protocol）。
容易踩雷的地方：
- 所有 MHV 一律 bridging：PERIOP-2 與 cohort 研究顯示主動脈位 bridging 增加 bleeding 而無減少 thromboembolism，本版正式鬆動。
- Severe AS 病人在沒有 BAV / 介入安排下做大手術：手術全期低血壓導致 cardiac arrest 風險高；不可低估。
- DOAC 在 bioprosthesis + AF 病人術前停藥時間沒個案化：依手術 bleeding 風險與 CrCl 計算，不是一律 48 小時。
🤰 Pregnancy in VHD — Figure 22 與 Pregnancy Heart Team
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
核心訊息
- Pregnancy Heart Team：cardiologist、obstetrician、anaesthetist、neonatologist、cardiac surgeon — 在懷孕前 + 懷孕中 + 產後三階段共管。
- WHO maternal cardiovascular risk classification（mWHO I–IV）：mWHO III 仍需高風險中心 + 多領域照護；mWHO IV（嚴重 PH、severe symptomatic VHD、Eisenmenger、Marfan + ascending aorta >45 mm 等）→ 不建議懷孕；若已懷孕應與病人討論終止選項。
- Severe MS：懷孕前 PMC；懷孕中若難治性 HF → 第 4–8 個月之間 PMC（避開 organogenesis 與 term）。
- MHV 抗凝：第一孕期低劑量 warfarin（≤5 mg/day）可考慮續用；高劑量則需考慮 LMWH（要嚴密 anti-Xa 監測）。第二、第三孕期可續用 warfarin 到 36 週後改 UFH 至生產。沒有 perfect option — 必須在 Pregnancy Heart Team + 病人 shared decision。
- 分娩：vaginal delivery 為主、cesarean 保留給特定 obstetric / 嚴重 cardiac 適應症。Epidural 漸進使用以避免 hypotension。
📋 關鍵 Recommendations 表（精選 16 條）
| Recommendation（白話摘要） | COR | LOE | vs 2021 | 臨床白話解讀 |
|---|---|---|---|---|
| Severe TR 必須由 Heart Team 多領域評估 | I | C | 強化 | 不再「保守觀察」 |
| 合併左心瓣膜手術 + severe TR 或 annulus 顯著擴大 → 同期 tricuspid annuloplasty | I | B | 不變 | 同台一起做 |
| Isolated severe symptomatic secondary TR + 解剖合適 + RV 尚可：T-TEER | IIa | B | 新增 | TRILUMINATE 後 |
| Isolated severe symptomatic secondary TR + 解剖適合：TTVR 可考慮 | IIb | B | 新增 | TRISCEND II 累積中 |
| Moderate AS + moderate AR symptomatic：介入推薦 | I | B | 新增 | 多瓣膜整體 burden |
| MHV：INR self-management（受訓+設備+認知 OK 者） | I | A | 升級 | 從「可考慮」升 I A |
| MHV + DOAC：不建議 | III | A | 證據強化 | RE-ALIGN 後 |
| MHV + DAPT 取代 warfarin：不建議 | III | A | 不變 | 無有效替代 |
| 新一代主動脈位 MHV + 無高風險因子 + non-cardiac surgery：可考慮不 bridging | IIb | B | 新增 | PERIOP-2 後鬆動 |
| Bioprosthesis (SAVR/TAVI) + AF：DOAC 可使用 | I | A | 不變 | 與 MHV 不同 |
| TAVI 術後 routine：ASA alone（無其他 indication） | I | A | 不變 | POPular TAVI 後 |
| Obstructive 左側 MHV thrombosis + 病情不穩 / 大 thrombus：emergent surgery | I | B | 不變 | 不要拖 |
| Obstructive 左側 MHV thrombosis + 高手術風險 / 小 thrombus：fibrinolytic (slow infusion) | IIa | B | 不變 | safer regime |
| Symptomatic severe VHD + elective intermediate/high-risk non-cardiac surgery：先處置 VHD | I | C | 不變 | 先穩定再開刀 |
| VHD + 懷孕：Pregnancy Heart Team 共管 | I | C | 強化 | 多領域照護 |
| mWHO IV 風險 VHD：不建議懷孕 | III | C | 不變 | 嚴重 PH、severe symptomatic、Eisenmenger 等 |
完整 Recommendation Tables 25–34 請參閱原文 §11–§16。
🔍 Follow-up：人工瓣膜病人的長期追蹤
- 術後 baseline TTE：1–3 個月內，作為日後比對基準。
- 常規 TTE：之後每年（出現症狀變化、新雜音、HF 表現即提前）。
- Bioprosthesis 5 年後：每年警覺 SVD（structural valve deterioration） — gradient 進展、新 regurgitation。
- MHV INR：每月（穩定者）或每 1–2 週（不穩定者）；推廣 self-management。
- Endocarditis prophylaxis：所有人工瓣膜病人在高風險牙科 / 手術前需 prophylactic antibiotics。
🧪 還沒解決的問題
- Isolated TR 介入的長期硬性 endpoint（mortality）：TRILUMINATE 主要改善 QoL，mortality 數據仍累積中。
- TTVR 長期 durability、leak、conduction issues。
- MHV 是否可進一步簡化抗凝（如 lower INR target）— 仍待 trial。
- Lifetime management strategy for young TAVI patients：第一次 TAVI 的 sizing / commissural alignment 對未來 ViV 的影響。
- Pregnancy 抗凝最佳組合：warfarin vs LMWH vs UFH — 仍個案化、無 perfect option。
🧪 三尖瓣導管治療的開路試驗：TRILUMINATE
🧪 TRILUMINATE Pivotal（2023, NEJM）— 三尖瓣 TEER（TriClip）vs 藥物
設計：嚴重症狀性 TR、手術風險高者，隨機 三尖瓣緣對緣修補（T-TEER, TriClip） 對指引導向藥物治療；主要終點為「死亡/三尖瓣手術＋HF 住院＋生活品質」的階層式複合（win ratio）。
結果：主要終點 win ratio 1.48（P=0.02），幾乎完全由生活品質（KCCQ）大幅改善驅動；TR 嚴重度顯著下降、手術安全。但死亡與 HF 住院在 1 年內未顯著降低。
臨床意義：對嚴選的嚴重症狀性 TR，T-TEER 安全、能有效減少逆流並大幅改善症狀/生活品質，是過去「只能開刀或放棄」族群的新選項。誠實的限制：目前證據主要是症狀獲益，硬終點（死亡/住院）尚未證實——所以定位是「改善生活品質」，且仍強調早辨識、嚴選病人與同時治根本。
✅ 重點回顧（本篇一頁帶走）
- Severe TR：Heart Team 多領域評估升 I C；T-TEER 在 isolated symptomatic secondary TR + 合適解剖 IIa B（TRILUMINATE）；TTVR IIb 累積中。
- 合併左心手術 + severe TR / annulus 大：同期 annuloplasty。
- CIED-induced TR：lead 處置為主軸（extraction、leadless、CRT 重新規劃）。
- Multivalvular：moderate AS + moderate AR symptomatic → 介入升 I B。
- MHV 抗凝：INR self-management 升 I A；DOAC / DAPT 均 III A。
- 新一代主動脈位 MHV + 無高風險 + non-cardiac surgery：可考慮不 bridging（IIb 新增）。
- Bioprosthesis + AF：DOAC 可用；TAVI 術後 routine 用 ASA alone。
- MHV thrombosis：obstructive 不穩 / 大 thrombus → emergent surgery；高手術風險 / 小 thrombus → fibrinolytic slow infusion。
- Symptomatic severe VHD + elective non-cardiac surgery：先處置 VHD。
- Pregnancy：mWHO 分級；Pregnancy Heart Team；severe MS 孕前處置；MHV 抗凝個案化（warfarin / LMWH 折衷）；mWHO IV 不建議懷孕。
📖 References（本篇核心引用）
- 2025 ESC/EACTS VHD Guidelines §11–§16. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
- Sorajja P, et al. TRILUMINATE (T-TEER for severe TR). N Engl J Med 2023;388:1833-1842.
- Hahn RT, et al. TRISCEND II (TTVR Evoque). N Engl J Med 2024.
- Eikelboom JW, et al. RE-ALIGN (dabigatran in MHV). N Engl J Med 2013;369:1206-1214.
- Brennan JM, et al. PERIOP-2 / cohort studies on MHV bridging.
- Brouwer J, et al. POPular TAVI (antithrombotic after TAVI). N Engl J Med 2020.
- Douketis JD, et al. PAUSE (DOAC perioperative management). JAMA Intern Med 2019.
- 2018 ESC Guidelines for management of CV disease during pregnancy.
本文以教學為目的整理 2025 ESC/EACTS VHD Guidelines 第 11–16 章內容，所有原文 Figure 之版權屬 ESC/EACTS；商業使用請洽 ESC 取得授權。
