- 瓣膜病是「機械性問題」，但傷害的是心肌：瓣膜狹窄（壓力負荷）或逆流（容積負荷）本身是機械故障，但長期下來會讓心室重塑、最終不可逆地衰竭。所以整本指引的核心提問是——「在心室還救得回來之前介入」：太早介入承擔手術/瓣膜風險，太晚則 LV/RV 已不可逆。每個瓣膜的「介入時機」建議（症狀、LVEF 門檻、心室大小、肺壓）都是在抓這個甜蜜點。
- 導管治療（transcatheter）的版圖持續擴大：TAVI 已從「不能開刀者」一路推進到低風險、甚至無症狀（EARLY TAVR）；二尖瓣 TEER（MitraClip）、三尖瓣 TEER（TriClip）讓過去「只能開刀或放棄」的高風險病人多了選項。但導管 ≠ 取代外科——選擇取決於年齡、解剖、手術風險與病人意願。
- Heart Team／Heart Valve Centre 是制度核心：複雜瓣膜病的決策（修 vs 換、開刀 vs 導管、時機）不該由單一科別決定，而要由心臟內科、心臟外科、影像、麻醉等組成的 Heart Team 共同評估，並集中到有量能與經驗的瓣膜中心——因為術式選擇與術者經驗直接影響結果（尤其二尖瓣修補成功率）。
🌟 三大 Highlight：這版到底改了什麼？
1. 介入時機更早 — Severe AS 與 TR 的門檻往前推
本版最具典範轉移意義的改變，是接受了 EARLY TAVR（NEJM 2025）等試驗的證據：asymptomatic severe AS 病人，只要存在 任一高風險特徵（high-gradient、低運動耐受、BNP/NT-proBNP 顯著升高、systolic dysfunction 邊緣、severe calcification 與快速進展等），就應該主動考慮介入（IIa），不再死守 LVEF <55% 才動的舊規。Severe TR 也比照處理 — 過去「等右心衰竭出現再說」的態度被明確摒棄。
2. Heart Team 與 Heart Valve Centre 制度化
所有需要介入評估的中重度瓣膜疾病，都應在 具備完整心臟外科 + structural intervention + advanced imaging + heart failure team 的 Heart Valve Centre 由 Heart Team 共同決策。這不只是建議寫法，而是進入正式的 Class I 推薦。對台灣中小型醫院的啟示是：當 native VHD 進入 moderate-to-severe，主動轉介比留下追蹤更符合指引精神。
3. 抗凝策略大幅簡化、INR 自我管理升為 Class I A
機械瓣膜（mechanical heart valve, MHV）的抗凝管理長期繁瑣。本版重新整理：
- INR self-management（自我採血、自我調整劑量）由「可考慮」升為 I A。
- 新一代主動脈位 MHV 病人若無其他高風險因子，非心臟手術前可考慮不 bridging（IIb）— 過去的 LMWH bridging SOP 被鬆動。
- DOAC 與 DAPT 在 MHV 病人都明確不建議（III A）— RE-ALIGN 之後的死亡判決。
- 外科 LAA 關閉在 AF + 瓣膜手術同期由 IIa 升為 I B（LAAOS III）。
🧭 全指引的核心架構 — Central illustration
整份指引的決策邏輯由 原文 Figure 3（Central illustration）統整：所有 VHD 病人都圍繞「patient’s preferences and goals」做四個面向的評估 — 臨床檢查、影像確認嚴重度、合併心臟條件、整體共病與虛弱 — 由 Heart Team 整合後形成 shared treatment decision。
來源：2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease (EHJ 2025;46(44):4635, doi:10.1093/eurheartj/ehaf194) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
圖解重點（Figure 3）：
- Step 1（Clinical examination）：不是只聽心雜音 — 還要詳問運動耐受、夜間呼吸短促、暈厥、虛弱進展、AF 是否新發。
- Step 2（Confirmation of disease severity）：TTE 為基礎，必要時加 TEE、stress echo、CT、CMR，特別是 low-flow low-gradient 與 atrial functional 病灶要靠多模態才能定案。
- Step 3（Concomitant cardiac conditions）：合併冠心症、心律不整、肺高壓、左心室或右心室功能、其他瓣膜病變都會改變策略。
- Step 4（Comorbidities / frailty）：用客觀 frailty 工具（如 Essential Frailty Toolset、CFS、SPPB），這直接決定 SAVR vs TAVI、是否介入。
- Heart Team evaluation：四個面向匯到 Heart Team，整合臨床評分與時間風險 → 與病人共同做 shared treatment decision。
🧱 Heart Valve Centre 與 Heart Network — 制度面的關鍵升級
本版把醫療機構分為三層 — Heart Valve Clinic（基層追蹤）、Heart Valve Centre（具備 surgical + interventional + imaging + HF team）、與 Heart Valve Reference Centre（高複雜度、收治 endocarditis 與 redo procedures、培訓中心）。各層級之間以 Heart Valve Network 串聯，建立明確的轉介與資料分享機制。對台灣現場的意義是：基層醫師應在發現中度以上 VHD 時，明確將病人「鎖定到」一個有完整介入能力的中心追蹤，避免分散追蹤造成介入時機延誤。
來源：2025 ESC/EACTS VHD Guidelines (EHJ 2025;46(44):4635) — 個人教學使用，原始版權屬 ESC/EACTS。
📊 vs 2021 版重大變更摘要表
下表整理 2025 版相對 2021 版的關鍵變動（精選 12 條）：
| 主題 | 2021 立場 | 2025 立場 | 變更程度 |
|---|---|---|---|
| 術前冠狀動脈評估 | CCTA 可替代（IIa） | CAD 機率 ≤50% 時 CCTA 首選（I B） | 升級 |
| TAVI 候選者 ICA | 常規執行 | 若 procedural CT 已排除明顯 CAD 可省略（IIa） | 新增 |
| Asymp severe AS（LVEF ≥50%） | 需 LVEF <55% 才考慮介入 | 多個高風險特徵任一即可考慮（IIa） | 放寬 |
| Severe AR 不可手術者 | 無 TAVI 選項 | 解剖適合可 TAVI（IIb） | 新增 |
| Primary MR 高手術風險 | TEER 可考慮（IIb） | TEER 應考慮（IIa） | 升級 |
| Ventricular SMR（GDMT+CRT 後仍 sympt, EF<50%） | TEER 應考慮（IIa） | TEER 推薦（I A） | 升級 |
| Severe TR 介入前評估 | 未明確列 I | Heart Team 多領域評估（I C） | 強化 |
| 合併 moderate AS + moderate AR symptomatic | 無明確 Class I | 介入推薦（I B） | 新增 |
| AF + valve surgery 同期外科 LAA closure | LAAO 可考慮（IIa） | 外科 LAA closure 推薦（I B） | 升級 |
| MHV 抗凝 INR 自我管理 | 可考慮 | 推薦（I A） | 升級 |
| MHV 非心臟手術 bridging | 依風險 bridging | 新一代主動脈位 MHV 可不 bridging（IIb） | 新增 |
| MHV + DOAC | 不建議（III B） | DOAC / DAPT 均不建議（III A） | 證據強化 |
背景：多數變動由 EARLY TAVR（asymp severe AS）、RESHAPE-HF2 / COAPT 長期追蹤（ventricular SMR TEER）、LAAOS III（外科 LAA closure）、RE-ALIGN（MHV + DOAC 失敗）、PERIOP-2 / 北美 cohort（MHV bridging 不必要）等試驗推動。整體方向 = 提早介入 + 簡化抗凝 + 集中於 Heart Valve Centre。
📚 本系列分篇導覽（Pattern D，共 5 篇）
本指引依瓣膜亞型 (Pattern D) 拆成 5 篇文章：
- (II) — Aortic Stenosis 深度解析：對應 §8（主動脈狹窄）｜嵌入原文 Figure 6, 7, 8, 9｜含 EARLY TAVR、low-flow low-gradient 判讀、SAVR vs TAVI 抉擇邏輯
- (III) — Aortic Regurgitation：對應 §7（主動脈逆流）｜嵌入原文 Figure 4, 5｜含 TAVI for AR 新建議
- (IV) — Mitral Disease (Primary MR / Atrial SMR / Ventricular SMR / Rheumatic MS)：對應 §9–§10｜嵌入原文 Figure 10–14｜含 TEER 在 ventricular SMR 升為 I A 的脈絡
- (V) — Tricuspid 與術後管理（人工瓣膜、抗凝、非心臟手術、懷孕）：對應 §11–§17｜嵌入原文 Figure 15–22｜含 T-TEER、TTVR、bridging 簡化策略、Pregnancy Heart Team
Heart Team + Heart Valve Centre（§3、Fig 1）與整合影像評估（§4、Fig 2）的內容已併入本總論。
📝 整體介紹
這份指引在處理什麼臨床問題
本指引涵蓋成人 native valvular heart disease（不含先天性）與 prosthetic valve dysfunction 的診斷、嚴重度判讀、介入時機、術式選擇、抗凝管理、術後追蹤、合併情境（非心臟手術、懷孕、endocarditis 連動）等全套處置。範疇與 2021 版相近，但每章節都依新試驗證據重寫；機構面（Heart Valve Centre）與抗凝面（INR self-management、bridging）的章節是擴張幅度最大的部分。
方法學與證據框架
採 ESC 標準 GRADE 改良版：Class I/IIa/IIb/III × Level A/B/C。本版特別強調 shared decision making — 多個 IIa/IIb 推薦的前提是「與病人充分討論預期收益與風險」。建議在臨床落地時，把這個 framework 寫進病歷以呼應指引精神。
治療典範如何位移（vs 2021 版整體敘述）
2021 版仍以「等症狀出現再介入」為主軸；2025 版受到 EARLY TAVR 等試驗驅動，明確接受「presymptomatic intervention 在挑選好的族群可改善預後」的概念。對 TR 而言，多年來「沒有好藥、手術風險高、保守追蹤」的態度轉為「介入工具 (T-TEER、TTVR) 已成熟，應主動評估」。心房性 SMR 的概念被正式接納為獨立病灶（之前只被視為 ventricular 的延伸）。整體基調從「謹慎觀察」轉為「主動介入 + 多模態影像 + Heart Team」。
落地台灣／健保的注意點
- TAVI 適應症：台灣健保給付目前以高/中危族群為主，與 ESC 的「symptomatic severe AS 不分風險均可考慮」立場有落差；自費 TAVI 於 low-risk 仍是現實。
- TEER（MitraClip）：台灣已可使用，但價格與耗材給付仍是門檻；針對 ventricular SMR（COAPT 族群）的論述應與健保溝通納入。
- T-TEER（TriClip）／TTVR：台灣尚屬萌芽期，少數中心開始有經驗。本指引把 TR 的介入時機明確化，預期推動本土 TR programme 建立。
- INR self-management：台灣自家測 INR 普及率低、機器與試紙非健保品項，要落地仍需教育與費用配套。
- Heart Valve Centre：台灣大型醫學中心多已具備條件，但「網絡式轉診」的制度仍鬆散 — 可參考此指引推動跨院 Heart Valve Network。
✅ 重點回顧 — 總論一頁帶走
- Take-home：介入提早、團隊決策、抗凝簡化 — 三條主軸貫穿全指引。
- Asymp severe AS：多個高風險特徵任一即可考慮介入（IIa），不再要求 LVEF <55%。
- Severe TR：Heart Team 多領域評估升 I；T-TEER / TTVR 進入主流工具箱。
- Ventricular SMR：GDMT+CRT 後仍 symptomatic 的 TEER 升為 I A。
- Severe AR 不可手術者：解剖合適可 TAVI（IIb）— 過去無路可走的族群有新選擇。
- Heart Valve Centre / Heart Team：所有中-重度 native VHD 應在具備完整介入能力的中心評估。
- 術前冠狀動脈評估：CAD 機率低時 CCTA 首選（I B）；TAVI 候選者 procedural CT 已排除 CAD 可省 ICA。
- 抗凝：MHV INR self-management 升 I A；DOAC / DAPT 在 MHV 均不建議（III A）。
- Bridging：新一代主動脈位 MHV、低風險 + 非心臟手術可考慮不 bridging（IIb）。
- AF + valve surgery：同期外科 LAA closure 升 I B。
📖 主要 References
- Praz F, Borger MA, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46(44):4635-4794. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194 ｜ PMID 40878291
- Vahanian A, Beyersdorf F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43(7):561-632. doi:10.1093/eurheartj/ehab395
- ESC Essential Messages 2025 — VHD: PDF 下載
- Genereux P, et al. EARLY TAVR Trial. N Engl J Med 2025;392:217-227. doi:10.1056/NEJMoa2405880
- Anker SD, et al. RESHAPE-HF2. N Engl J Med 2024;391:1799-1809. doi
- Whitlock RP, et al. LAAOS III. N Engl J Med 2021;384:2081-2091. doi
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