減重最多的藥，心血管獲益不一定最大？STEER 研究：semaglutide vs tirzepatide 的真實世界對決

2026.05.27
GLP-1, Semaglutide, Tirzepatide, 肥胖, 減重治療, MACE

論文解析 · 肥胖與心血管

減重最多的藥，心血管獲益不一定最大？STEER 研究：semaglutide vs tirzepatide 的真實世界對決

在無糖尿病、過重／肥胖合併 ASCVD 的美國族群中，semaglutide 與較低的 MACE 風險相關——但這是一份藥廠贊助的觀察性研究，怎麼讀才正確？

📄 STEER study　|　📚 Diabetes Obes Metab. 2026;28(3):2403–2415　|　🗓 2026/01/05 線上發表

一句話總結

在無糖尿病、過重／肥胖且已有 ASCVD 的美國保險族群中，semaglutide 相較 tirzepatide 與顯著較低的 MACE 風險相關（ITT：rMACE-3 HR 0.71、rMACE-5 HR 0.78，皆 p<0.05），且曲線在治療 2–3 個月內即分離。耐人尋味的是 tirzepatide 減重更多、心血管獲益卻較少，作者據此主張 semaglutide 的 CV 效益是「分子特異性、與減重幅度脫鉤」。但這是 Novo Nordisk 全額贊助、全員工作者的觀察性研究，追蹤僅約 8 個月、p 值臨界、per-protocol 效應大得不尋常——結論方向與隨機證據一致，但「優於 tirzepatide」這層比較仍需 RCT（如進行中的 SURMOUNT-MMO）驗證。

試驗資訊卡

試驗名稱

STEER（real-world，回溯性世代）

期刊

Diabetes, Obesity & Metabolism（DOM）2026;28(3):2403–2415

研究設計

美國 Komodo Research Data 理賠資料庫；1:1 propensity score matching；ITT 主分析＋per-protocol 次分析

樣本數

配對後各 10,625 人（共 21,250）

追蹤時間

ITT 平均約 8.3–8.6 個月；per-protocol 約 3.8–4.3 個月

識別碼

PMID 41491349 · PMC12890754 · DOI 10.1111/dom.70436

資金／COI

Novo Nordisk 全額贊助（semaglutide 藥廠），全體 7 位作者皆為其員工兼股東

PICO

P 對象

≥45 歲、過重／肥胖（BMI≥27）、已確立 ASCVD（MI／缺血性中風／PAD）、無糖尿病

I 介入

semaglutide 2.4 mg（Wegovy）新使用者

C 對照

tirzepatide（Zepbound＋無糖尿病者的仿單外 Mounjaro）

O 結局

rMACE-3、rMACE-5（含全因死亡）；次要含傳統 MACE 與個別組成

1重點 Highlight

●首個直接比較 semaglutide 與 tirzepatide「心血管結局」的研究——過去 head-to-head（如 SURMOUNT-5）只比減重。

●ITT 主結果：rMACE-3 HR 0.71（0.50–0.99，p=0.046）、rMACE-5 HR 0.78（0.62–0.99，p=0.040），semaglutide 勝。

●兩組事件曲線在 治療 2–3 個月內即分離，呼應 SELECT 試驗「早期獲益」的觀察。

●Per-protocol（持續用藥）效應更大：rMACE-3 HR 0.43、rMACE-5 HR 0.57；MI 與 HF 住院個別也達顯著。

●關鍵弔詭：tirzepatide 12 個月減重更多，CV 獲益卻較少 → 作者主張效益「molecule-specific、超越減重」。

●務必保留：Novo Nordisk 贊助＋全員工作者；觀察性、殘餘干擾、追蹤短（約 8 個月）、p 值臨界。

主要結果一覽：森林圖

圖一：semaglutide vs tirzepatide 各終點 hazard ratio（HR<1 偏向 semaglutide）。注意 ITT 兩項主要終點的 95% CI 上界都緊貼 0.99，p 值落在 0.04–0.046 的臨界區；per-protocol 的點估計（0.34–0.57）明顯比 ITT 更極端，這個落差本身就值得警覺。數據來源：STEER, DOM 2026。

2研究介紹

背景：為什麼要做這個比較？

心血管疾病是美國頭號死因，而過重／肥胖即使校正其他代謝風險因子後，仍獨立增加心血管事件。semaglutide 2.4 mg（Wegovy）於 2024 年 3 月獲 FDA 核准，可用於過重／肥胖合併已確立 CVD病人降低心血管死亡、非致死性 MI 與中風的風險，依據是 SELECT 試驗——semaglutide 相較安慰劑使 MACE 風險下降 20%（HR 0.80，95% CI 0.72–0.90）。目前它是唯一具此心血管適應症的 GLP-1 受體促效劑。

相對地，tirzepatide（GIP／GLP-1 雙重促效）在「無糖尿病的肥胖族群」中尚無心血管結局證據；唯一的 CVOT 是針對 T2DM 的 SURPASS-CVOT，結果僅證明對 dulaglutide 非劣性、未達優越性。STEER 的目的，就是用真實世界資料填補「無糖尿病族群中 semaglutide vs tirzepatide 的 CV 比較」這塊空白。

方法：資料、族群與分析

研究使用 Komodo Research Data（涵蓋逾 650 億筆理賠、約 3.3 億人）。納入 ≥45 歲、過重／肥胖（ICD-10 診斷或 BMI≥27）、且有 ≥1 筆 MI／缺血性中風／PAD 紀錄、無糖尿病者，採新使用者設計（baseline 12 個月內未用過 GLP-1／GIP）。semaglutide 組僅納 Wegovy（不含劑量不同的 Ozempic）；tirzepatide 組含 Zepbound 與無糖尿病者的仿單外 Mounjaro。排除糖尿病（含 HbA1c≥6.5%）、急性／慢性胰臟炎、ESKD、懷孕、減重手術、MEN2／MTC 等。以 1:1 最近鄰 PS matching（caliper 0.2）配對，SMD≤0.10 視為平衡。主要分析為 ITT；次要為 per-protocol（停藥>30 天即 censor）。另以五項 negative control outcomes（聽損、狗咬傷、指甲疾患、無異常的聽力檢查、皮脂囊腫）做敏感度分析，並探索體重變化。Cox 模型、p<0.05 顯著、未做多重比較校正。

結果

從 2,269 萬名符合年齡＋過重／肥胖＋ASCVD 的病人中，最終 semaglutide 14,483 人、tirzepatide 10,642 人符合全部條件，配對後各 10,625 人。配對後兩組在人口學、共病、用藥與醫療使用上平衡良好（多數 SMD<0.1）。族群輪廓：平均約 58.5 歲、約 62% 女性、白人約 54%、高血壓 71–73%、血脂異常 70–71%、statin 使用 56–59%、平均 BMI 36.7。劑量達標率偏低且不對稱：僅 38% semaglutide、49% tirzepatide 達維持劑量；療程結束時 21.7% 的 semaglutide 用到 2.4 mg，但只有 7.2% 的 tirzepatide 用到 15 mg。

圖二：ITT 各終點的事件發生率（每 1000 病人-年）。所有終點方向一致地偏向 semaglutide，但個別組成（MI、中風、HF 住院、冠脈重建、全因死亡）在 ITT 均未達統計顯著，僅複合終點 rMACE-3／rMACE-5 顯著。

終點（ITT）	semaglutide	tirzepatide	HR (95% CI)	p
rMACE-3 MI／中風／全因死亡	7.6 /1000PY	10.8 /1000PY	0.71 (0.50–0.99)	0.046
rMACE-5 +冠脈重建／HF 住院	16.7 /1000PY	21.0 /1000PY	0.78 (0.62–0.99)	0.040
MACE-3（用 CV 死亡）	—	—	0.74 (0.52–1.05)	0.091
MACE-5（用 CV 死亡）	—	—	0.78 (0.62–1.00)	0.046
CV 死亡	事件極少	事件極少	1.69 (0.55–5.19)	0.358

Per-protocol（次要分析）：semaglutide 的優勢被放大——rMACE-3 HR 0.43（0.24–0.78，p=0.005）、rMACE-5 HR 0.57（0.39–0.83，p=0.003）；連個別的 MI（HR 0.38，p=0.019）與 HF 住院（HR 0.34，p=0.02）都達顯著。此分析平均追蹤僅約 4 個月、無死亡事件。敏感度分析：五項 negative control outcomes 兩組無差異。探索性分析：tirzepatide 12 個月減重多於 semaglutide。

3對未來臨床治療的影響

強化 SELECT 後的選藥傾向。對「過重／肥胖＋ASCVD、無糖尿病」要做次級預防的病人，本研究在 SELECT 之上再添一筆支持 semaglutide 2.4 mg 的真實世界證據；別忘了目前也只有 semaglutide 擁有這個心血管適應症。

「減重最多 ≠ 心血管獲益最大」的提醒。STEER 與 SELECT 的 mediation 分析都指向：GLP-1 的 CV 效益可能來自直接的血管／抗發炎機轉，而非單純體重下降。這對臨床思維是個重要校正——選藥不能只看磅秤。作者更進一步主張這是分子特異性、不能外推到整個 GLP-1／GIP class。

tirzepatide 的 CV 角色仍「未定」，而非「較差」。在無糖尿病肥胖族群，tirzepatide 目前缺乏 CV 結局 RCT，答案要等 SURMOUNT-MMO（約 15,000 人、對照安慰劑、複合終點含心衰竭）。而 head-to-head 的 SURMOUNT-5 顯示 tirzepatide 減重（-20.2% vs -13.7%）與腰圍改善都優於 semaglutide，其 post-hoc 分析甚至推估 10 年 CV 風險下降更多。兩藥定位不同，STEER 不應被解讀成「tirzepatide 有害」或「不該用於減重」。

台灣脈絡。semaglutide 2.4 mg（Wegovy）與 tirzepatide（Mounjaro／Zepbound）在台灣多屬自費減重使用，健保未給付減重適應症，心血管適應症與給付也仍待跟進。實務選藥時，需在減重療效（tirzepatide 較強）、現有 CV 證據完整度（semaglutide 較完整）、成本、耐受性與藥物可近性之間，依個別病人權衡。

4心得評論（批判性評讀）

最大的紅旗是利益衝突。研究由 semaglutide 製造商 Novo Nordisk 全額贊助、參與設計與資料詮釋，全體 7 位作者皆為其員工兼股東。結果方向「恰好」全面有利於贊助商產品，閱讀時必須把這個脈絡放在最前面。這不代表數據造假，但發表偏差與分析選擇的風險顯著升高。

方法上的優點

大型、全國代表性資料庫，貼近真實臨床。
嚴謹的 PS matching＋新使用者設計，配對後平衡良好。
用 negative control outcomes 檢驗潛在系統性偏差（誠意之舉）。
曲線早期分離與 SELECT 的早期獲益一致，生物學上說得通。

需要打折扣的地方

觀察性＋追蹤短（ITT≈8 月、PP≈4 月）＋事件數少 → 檢定力有限。
ITT 兩主要終點 p=0.040／0.046、CI 上界貼 0.99，稍有偏移就不顯著。
Per-protocol HR 大得異常，易受 informative censoring／healthy-adherer bias 放大，應視為探索性。
劑量達標不對稱（tirzepatide 僅 7.2% 用到 15 mg）可能低估 tirzepatide。
殘餘干擾（飲食、運動、動機）無法排除；仿單外 Mounjaro 恐殘留未排除的糖尿病前期。
未做多重比較校正；CV 死亡數值反偏向 tirzepatide（雖不顯著）。

我的整體判讀：「semaglutide 在此族群與較低 MACE 相關」的方向，與 SELECT 的隨機證據一致，可信度不低；但「優於 tirzepatide」這個比較性結論，因設計與 COI 限制，證據等級偏低，不足以單獨改變對 tirzepatide 的臨床定位。它更像是一個「值得用 RCT 認真檢驗」的假說產生器，而非定論。

Practice-changing 程度2.5 / 5強化既有傾向、提出好假說，但 COI 與設計使其無法獨立改變實務。

試驗	比較	族群	重點
SELECT NEJM 2023	semaglutide vs placebo	過重/肥胖＋CVD、無 DM	MACE HR 0.80（0.72–0.90）；本適應症的基石
SURMOUNT-5 NEJM 2025	tirzepatide vs semaglutide	肥胖、無 DM	減重 -20.2% vs -13.7%（tirzepatide 勝・但比的是體重非 CV）
SURPASS-CVOT	tirzepatide vs dulaglutide	T2DM＋ASCVD	非劣性、未達優越性
SURMOUNT-MMO 進行中	tirzepatide vs placebo	肥胖、無 DM（n≈15,000）	含心衰竭的複合終點；tirzepatide CV 證據的關鍵答案